抗生素相关性脑病

1、抗生素脑病抗生素脑病 主要内容主要内容1 1 选题意义选题意义2 2 脑病概念脑病概念 3 3 常用药物常用药物4 4 临床表现临床表现 5 5 发生机理发生机理6 6 临床诊断临床诊断 7 7 治疗与预防治疗与预防1 1选题意义选题意义 抗生素临床应用非常广泛，在抗生素临床应用非常广泛，在治疗治疗感染性感染性疾病起疾病起着不可替代的作用，特别是着不可替代的作用，特别是在重在重症患者合并症患者合并感染感染的治疗中无疑是的治疗中无疑是血血中中送送碳碳 另一方面它也是双刃剑，如果应用不合理，超大另一方面它也是双刃剑，如果应用不合理，超大剂量，超长时间应用，就会产生不良反应，菌群剂量，超长时间应用，

2、就会产生不良反应，菌群失调，二重失调，二重感染，感染，细菌耐药，产生超极细菌。还细菌耐药，产生超极细菌。还会对患者产生不同程的危害，严重可危及生命会对患者产生不同程的危害，严重可危及生命 ，无疑是无疑是雪雪上上加加霜霜 据医学心希望快讯据医学心希望快讯20112011年年2 2月份发表的第月份发表的第三期报道，中华医学会行为医学分会主任委三期报道，中华医学会行为医学分会主任委员杨志寅近日披露，中国内地每年约有员杨志寅近日披露，中国内地每年约有2020万万人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成的死亡占有相当比例。目前住院患者中抗生的死亡占有相当比例。目前住院

3、患者中抗生素使用高达素使用高达70%70%，其中约，其中约80%80%以上属于滥用以上属于滥用抗生素。抗生素。 近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多，近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多，因此正确认识和处理抗生素脑病有着因此正确认识和处理抗生素脑病有着非常重要的实际意义。非常重要的实际意义。1 1病例病例 患者男，患者男，6161岁。尿毒症血液透析治疗岁。尿毒症血液透析治疗1212年年, ,肝肝硬化硬化8 8年年, ,发热发热2 2周周, ,意识障碍意识障碍2 2天于天于20082008年年3 3月入院月入院。入院前入院前2 2周发热周发热, ,体温高达体温高达39,39,咳嗽咳嗽, ,咳黄痰咳黄

4、痰, ,曾用曾用头孢曲松钠日头孢曲松钠日3g3g静点静点1111天天,2,2天前出现意识障碍躁天前出现意识障碍躁动继之嗜睡动继之嗜睡, ,近近1 1天昏迷来院。天昏迷来院。 查体查体:T37.5, P90:T37.5, P90次次/min,R20/min,BP110/70/min,R20/min,BP110/70mmHgmmHg肝病面容肝病面容, ,浅昏迷。颈强直（浅昏迷。颈强直（）。巩膜黄染。）。巩膜黄染。双肺明显湿双肺明显湿啰啰音。心界向左下扩大，心前音。心界向左下扩大，心前区闻及区闻及3/63/6级收缩期杂音。心律绝对不整，级收缩期杂音。心律绝对不整，心率心率118118次次/min/m

5、in。脾肋下。脾肋下1cm,1cm,质硬。腹水征质硬。腹水征阳性。双下肢轻度水肿。阳性。双下肢轻度水肿。 血常规血常规WBC3.1109/L，Hb113g /L， plt39109/L。 血气分析血气分析PH7.44 ，PO255mmHg， PCO225mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-5 mmol/L。生化。生化 ALT105IU/L，AST253 IU/L，血血NH3103mmol/L， TB47.3mol/L，ALB29.8g/L, GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L, SCr640.3mol/L,UA688mol/L.血血Glu5.46mmol/L , ,离子

6、正常。心电图快速房颤。离子正常。心电图快速房颤。CTCT示脑萎缩示脑萎缩, ,脑白质变性。脑白质变性。诊断诊断尿毒症尿毒症肝硬化、门脉高压肝硬化、门脉高压肺内感染、肺内感染、型呼衰型呼衰心律失常心律失常房颤房颤昏迷待查昏迷待查？ 治疗治疗 吸氧吸氧, ,抗炎、化痰、保肝治疗。抗炎、化痰、保肝治疗。 头孢吡肟头孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h静脉注射静脉注射, ,菲得欣菲得欣60ml60ml日一次日一次 静点。静点。6 6小时后出现呼吸不规则，血压下降小时后出现呼吸不规则，血压下降 80/52mmHg80/52mmHg，生理盐水，生理盐水500ml+500ml+多巴胺多巴胺200mg 200m

7、g 静点静点2020分钟后分钟后, ,血压血压100-120 mmHg /60-70mmHg,100-120 mmHg /60-70mmHg,行床旁行床旁血液滤过。病人时有抖动血液滤过。病人时有抖动, ,伴癫痫样抽搐，安定控伴癫痫样抽搐，安定控制发作。历行制发作。历行4040小时病人意识逐渐转清小时病人意识逐渐转清, ,问话能够问话能够示意，体温正常，肺部示意，体温正常，肺部啰啰音明显吸收。音明显吸收。复查 血气:PO282mmHg，HCO321mmol/L。 血NH37mmol/L。 TB19mol/L,SCr265mol/L，BUN15.3 mmol/L。 血Glu6.82mmol/L。

8、4848小时后停小时后停CVVHCVVH。病人再次出现发热。病人再次出现发热T37.8-38.3, T37.8-38.3, 逐渐嗜睡逐渐嗜睡2727小时后再次小时后再次昏迷。更换昏迷。更换头孢吡肟头孢吡肟为美洛培南为美洛培南0.5 gQ8h0.5 gQ8h静脉注射，于静脉注射，于4848小时后再次行小时后再次行CVVHCVVH，3 3小时小时后病人意识再次转清。多巴胺静点维持下后病人意识再次转清。多巴胺静点维持下血压稳定，共血压稳定，共3939小时小时CVVHCVVH结束。血压稳定，结束。血压稳定，8 8小时后停多巴胺静点。间歇小时后停多巴胺静点。间歇3434小时后改为小时后改为间歇血液透析。

9、间歇血液透析。2 2讨讨 论论 （1 1）该患）该患6161岁，男性。尿毒症规律透析岁，男性。尿毒症规律透析1212年，年，肝硬化，门脉高压肝硬化，门脉高压8 8年。此次半月前出现肺内感年。此次半月前出现肺内感染发热染发热, ,头孢曲松钠治疗头孢曲松钠治疗1111天病情不见好转，出天病情不见好转，出现意识障碍，频繁抽搐，血气示现意识障碍，频繁抽搐，血气示型呼衰，治型呼衰，治疗中意识转清、停疗中意识转清、停CVVHCVVH再次昏迷，期间应用了再次昏迷，期间应用了头孢吡肟头孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h静脉注射静脉注射。 （2 2）该病人意识障碍的原因，临床资料排除了）该病人意识障碍的原因，临

10、床资料排除了水电解质紊乱，脑血管病变、高血压脑病、糖尿水电解质紊乱，脑血管病变、高血压脑病、糖尿病并发症，中枢系统感染、失衡综合征、尿毒症病并发症，中枢系统感染、失衡综合征、尿毒症脑病。病人肝硬化门脉高压，高胆红素血症，血脑病。病人肝硬化门脉高压，高胆红素血症，血氨明显增高，因低血压应用氨明显增高，因低血压应用CVVHCVVH后病人意识转清，后病人意识转清，血氨明显下降，间歇期再次昏迷，排除了肝性脑血氨明显下降，间歇期再次昏迷，排除了肝性脑病。再病。再CVVHCVVH，更换了抗生素为美洛培南，更换了抗生素为美洛培南0.5gQ8h0.5gQ8h静脉注射，于静脉注射，于4848小时后再次行小时后再

11、次行CVVHCVVH，3 3小时后意小时后意识好转。识好转。 2 2 脑病概念脑病概念 各种原因引起的大脑功能障碍，而出现神经精神各种原因引起的大脑功能障碍，而出现神经精神系统症状的综合症。系统症状的综合症。 表现为轻者头晕头疼，兴奋多语、幻听、幻觉、表现为轻者头晕头疼，兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞。谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞。 严重者表现躁狂严重者表现躁狂, ,腱反射亢进腱反射亢进, ,肌肉震颤，抽搐、肌肉震颤，抽搐、癫痫大发作以及嗜睡、昏睡、昏迷等症状。癫痫大发作以及嗜睡、昏睡、昏迷等症状。抗生素脑病抗生素脑病由由抗生素中毒（过量）抗生素中毒（过

12、量）引起的神经精神系统症状引起的神经精神系统症状的综合症的综合症。3 3常用药物常用药物喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 （头孢菌素）（头孢菌素）碳青酶烯类碳青酶烯类 抗真菌、抗病毒抗真菌、抗病毒4 4 临床表现：临床表现：头孢菌素类抗生素脑病特点头孢菌素类抗生素脑病特点 从开始使用抗生素到出现神经从开始使用抗生素到出现神经精神精神症状症状2 21414天天 应用抗生素原因多为感染应用抗生素原因多为感染 几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者。几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者。 个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰。个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰。头孢菌

13、素类抗生素性脑病头孢菌素类抗生素性脑病 使用使用头孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟头孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟, , 头孢呋头孢呋辛辛, , 头孢唑啉，头孢噻肟，头孢哌酮加舒巴坦，头孢唑啉，头孢噻肟，头孢哌酮加舒巴坦，头孢替唑钠，头孢替唑钠，头孢米诺头孢米诺 头孢头孢美唑美唑 头孢西丁头孢西丁 临床治疗中忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响，临床治疗中忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响，常规剂量常规剂量3 39 d 9 d ，肾功能衰竭时已超剂量，药，肾功能衰竭时已超剂量，药物积蓄导致抗生素脑病。物积蓄导致抗生素脑病。 头孢吡肟与正常给药方案比较，肾功能不全成人患者的推荐给药方案头孢吡肟与正常给药方案比较

14、，肾功能不全成人患者的推荐给药方案肌酐清除率肌酐清除率（ml/minml/min）推荐维持给药方案推荐维持给药方案60,60,正常正常给药方案给药方案每次每次0.50.5克，每克，每1212小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每1212小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每1212小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每8 8小时一次小时一次30-6030-60每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每1212小时一次小时一次11-2911-29

15、每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次2 2克，每克，每2424小时一次小时一次1111每次每次0.250.25克，克，每每2424小时一次小时一次每次每次0.250.25克，克，每每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次血液透析血液透析* *每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5

16、克，每克，每2424小时一次小时一次每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 * *血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量1 1克，以后每天克，以后每天0.50.5克，透析日，克，透析日，头孢吡肟应在透析结束后使用，在透析头头孢吡肟应在透析结束后使用，在透析头3 3小时内小时内68%68%的头孢吡肟可被清除，每的头孢吡肟可被清除，每天给药时间尽可能想同。天给药时间尽可能想同。Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄) )* *体重（体重（kgkg） /72/72* *ScrScr（mg/dlmg/dl） 女：女：Ccr= (140-Cc

17、r= (140-年龄年龄) )* *体重（体重（kgkg） /72/72* *ScrScr（mg/dlmg/dl） * *0.85 0.85 女：女：Ccr=1.04Ccr=1.04* *(140-(140-年龄年龄) )* *体重（体重（kgkg） /Scr(mol/l)/Scr(mol/l)男：男：Ccr=1.23Ccr=1.23* *(140-(140-年龄年龄) )* *体重（体重（kgkg） /Scr(mol/l)/Scr(mol/l)5 5发生机理发生机理-内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从肾脏排泄，因肾衰竭药物排泄速率减慢，血肾脏排泄，因肾衰竭药

18、物排泄速率减慢，血浆半衰期延长，故造成药物在中枢神经系浆半衰期延长，故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症统内积累引起并发症5 5 发生机理发生机理 第第1, 2, 3, 4 代头孢菌素均可导致药物性脑病。代头孢菌素均可导致药物性脑病。分子质量分子质量500500700700，血液透析清除率较低，血液透析清除率较低。常见毒素和细胞因子分子量大小常见毒素和细胞因子分子量大小 小分子物质小分子物质 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 中分子、大分子物质中分子、大分子物质 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12

19、 1355 2 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素1 Interleukin-1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000 5 5发生机理发生机理第第1代：代：头孢唑啉头孢唑啉,分子质量分子质量566.57 。主。主要通过肾脏排泄。正常人半衰期为要通过肾脏排泄。正常人半衰期为1.8 h, 尿毒症患者半衰期长达尿毒症患者半衰期长达35 h。蛋白。蛋白质结合率高质结合率高 74%86 % 。第第2代代头孢呋辛头孢呋辛, 约约89%的药物在给药后

20、的药物在给药后8 h 内经肾排泄内经肾排泄, 当肌酐清除率小于当肌酐清除率小于10 ml /min 时时, 建议用量为建议用量为0.75 g/d,5 5发生机理发生机理 头孢曲松头孢曲松分子质量分子质量661.59 661.59 。 40%40%经胆道排泄经胆道排泄, 51%, 51%60%60%经肾脏经肾脏排泄排泄, ,其蛋白结合率为其蛋白结合率为85 %85 %95 %95 %。成人清除。成人清除半衰期约为半衰期约为8 h,8 h,肾肾损害者损害者, ,头孢曲松的半衰期较肾功能正常者延长头孢曲松的半衰期较肾功能正常者延长2 72 7倍。维持血倍。维持血透患者透患者, ,其半衰期可显著延长。

21、其半衰期可显著延长。 其透过血脑屏障的比率居头孢菌素首位。其透过血脑屏障的比率居头孢菌素首位。 成人及成人及1212岁以上儿童：通常剂量是岁以上儿童：通常剂量是1-21-2克，每日一次。危重病例克，每日一次。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4 4克，每日一次。克，每日一次。 有作者认为本药在尿毒症患者每日剂量有作者认为本药在尿毒症患者每日剂量1 g 1 g 足以达到疗效。足以达到疗效。 有作者认为本药是肝肾双通道排泄有作者认为本药是肝肾双通道排泄, ,在尿毒症患者每日剂量在尿毒症患者每日剂量2 g 2 g 不会引起蓄积。不会引起蓄积。 第第3 3

22、 代头孢其中代头孢其中头孢噻肟头孢噻肟，头孢他啶头孢他啶90 %90 %以上以原形经肾脏排以上以原形经肾脏排泄泄, , 正常人血浆半衰期为正常人血浆半衰期为2 h, 2 h, 肾衰竭时其血浆半衰期为肾衰竭时其血浆半衰期为25 h25 h。血透腹透清除极低，血透腹透清除极低，尿毒症患者应避免使用。尿毒症患者应避免使用。5 5发生机理发生机理 头孢哌酮肝肾双通道排泄头孢哌酮肝肾双通道排泄,肝清除率达肝清除率达0.8,在尿毒症患者在尿毒症患者半衰期从半衰期从1.8 h 延长至延长至2.9 h,故引起药物性脑病很少，可故引起药物性脑病很少，可 优先选用。目前临床上有头孢哌酮优先选用。目前临床上有头孢哌

23、酮+ 舒巴坦舒巴坦(或他唑巴坦或他唑巴坦) 复方制剂。舒巴坦复方制剂。舒巴坦(或他唑巴坦或他唑巴坦)，克拉维酸，克拉维酸 90 %由肾由肾脏排泄、蛋白结合率高达脏排泄、蛋白结合率高达80 %90 % 。常规血透不易。常规血透不易清除，肾衰竭时应用受到了限制。清除，肾衰竭时应用受到了限制。 尿毒症尿毒症 舒巴坦舒巴坦1gd 第第4 代头孢代头孢,头孢吡肟头孢吡肟, 几乎全部经肾脏排泄几乎全部经肾脏排泄。蛋白结合。蛋白结合率率20 %。血透患者，约透析开始。血透患者，约透析开始3小时小时68 %药物可被清药物可被清除。除。5 5发生机理发生机理 碳青酶烯类碳青酶烯类( (亚胺培南、美罗培南亚胺培南

24、、美罗培南) ) 70 % 70 %从从肾脏排泄肾脏排泄, ,蛋白结合率低于蛋白结合率低于20 %20 %。肾功能衰。肾功能衰竭时应减少竭时应减少, ,血透后应增加。血透后应增加。 5 5发生机理发生机理 左氧氟沙星、环丙沙星静脉滴注后广布至各左氧氟沙星、环丙沙星静脉滴注后广布至各组织、体液（包括脑脊液）中，环丙沙星组组织、体液（包括脑脊液）中，环丙沙星组织中的浓度常超过血药浓度，蛋白结合率约织中的浓度常超过血药浓度，蛋白结合率约为为20%40%，给药后由尿中原型排出，给药后由尿中原型排出50%70%，左氧氟沙星，左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。以原型由尿中排出。 5 5发生机理发生机理 抗

25、生素脑病的发生机制尚不完全清楚抗生素脑病的发生机制尚不完全清楚, ,在动物实在动物实验中验中-内酰胺类抗生素对大脑有激惹性内酰胺类抗生素对大脑有激惹性, ,表现为表现为反射亢进反射亢进, ,意识障碍意识障碍, ,恶心、呕吐、惊厥、瘫痪、恶心、呕吐、惊厥、瘫痪、昏迷昏迷, ,大小便失禁大小便失禁, ,肌肉痉挛及呼吸困难。肌肉痉挛及呼吸困难。 临床上其发生机制尚不明确可能是临床上其发生机制尚不明确可能是 1 CRF1 CRF致抗生素排泄减少致抗生素排泄减少 2 2低蛋白血症使游离血药浓度升高低蛋白血症使游离血药浓度升高 3 3代谢性酸中毒的存在使酸性药物代谢性酸中毒的存在使酸性药物( ( 如头孢菌

26、素如头孢菌素) ) 的血清游离水平升高。的血清游离水平升高。 4 4尿毒症毒性物质影响了微血管的内皮细胞代谢尿毒症毒性物质影响了微血管的内皮细胞代谢, ,造成微循环障碍造成微循环障碍, , 同时也使血脑屏障受损同时也使血脑屏障受损, ,而在而在炎症状态时炎症状态时血脑屏障的通透性可增加血脑屏障的通透性可增加 5 5从而使脑脊液中药物浓度增加而出现中枢神经从而使脑脊液中药物浓度增加而出现中枢神经系统症状。系统症状。5 5发生机理发生机理 抗生素进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢抗生素进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢递质氨基酸的合成和运输，同时抑制中枢神经细胞递质氨基酸的合成和运

27、输，同时抑制中枢神经细胞Na-Na-K-ATPK-ATP酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应。昏迷等中枢毒性反应。5 5发生机理发生机理 长期应用长期应用-内酰胺类抗生素可导致维生素内酰胺类抗生素可导致维生素B B1212 吸收减少吸收减少 长期透析患者维生素长期透析患者维生素B B族可丢失，而产生精族可丢失，而产生精神症状神症状有学者认为有学者认为-内酰胺类、碳青霉烯类有内酰胺类、碳青霉烯类有明显的致痫作用与其化学结构有关明显的致痫作用与其化学结构有关c-22 c-22 侧链中的氨基是致惊的主要因素侧链中的氨基是致惊的主要因素

28、, ,其致痫机制基本相似其致痫机制基本相似, , 都是抑制神经元都是抑制神经元GABA GABA 受体与受体与GABA GABA 结合结合, ,从而使神经元的从而使神经元的兴奋性增强。兴奋性增强。6 6临床诊断临床诊断排除以下情况排除以下情况 肝脑、肺脑、尿毒症脑病、透析失衡综合征肝脑、肺脑、尿毒症脑病、透析失衡综合征 高血压脑病、心血管疾病高血压脑病、心血管疾病 颅内病变（脑血管疾病、感染、占位）颅内病变（脑血管疾病、感染、占位） 内分泌疾病、水电解质酸硷紊乱内分泌疾病、水电解质酸硷紊乱 其它原因性中毒其它原因性中毒 7 7治疗与预防治疗与预防抗生素应用时考虑以下几方面因素抗生素应用时考虑以

29、下几方面因素 严格掌握抗生素应用的适应证严格掌握抗生素应用的适应证 药物血中浓度及有效药物浓度药物血中浓度及有效药物浓度 药物的代谢方式和排泄途径药物的代谢方式和排泄途径 肾功能状况肾功能状况 药物的肾毒性大小药物的肾毒性大小 透析对该种药物的清除能力透析对该种药物的清除能力7 7治疗与预防治疗与预防 既要根据药物的清除速率调整，又要尽可能维既要根据药物的清除速率调整，又要尽可能维持血中的有效药物浓度。持血中的有效药物浓度。 使用主要由肾排泄的药物时，根椐肾功能情况使用主要由肾排泄的药物时，根椐肾功能情况, ,减少药量或延长给药间期。减少药量或延长给药间期。 首次剂量可用正常人的一次量。首次剂

30、量可用正常人的一次量。7 7治疗与预防治疗与预防 合并肾功能不全的患者，临床上要注意观察，高度警惕合并肾功能不全的患者，临床上要注意观察，高度警惕抗生素脑病，一旦出现脑病症状抗生素脑病，一旦出现脑病症状, ,应及时停药应及时停药 轻症及时停药，采取对症治疗可逐渐好转。发生抽搐、轻症及时停药，采取对症治疗可逐渐好转。发生抽搐、惊厥可予地西泮静脉射，颅高压者可使用高渗脱水药物。惊厥可予地西泮静脉射，颅高压者可使用高渗脱水药物。 重症应加强血液净化治疗，调整透析方式，血液透析适重症应加强血液净化治疗，调整透析方式，血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除。某些分子量较大，蛋白结合率低的药物、毒物的清除。某些分子量较大，蛋白结合率高不能通过透析清除的抗生素，联合血液灌流或做血率高不能通过透析清除的抗生素，联合血液灌流或做血液滤过、床旁血液滤过，甚至血浆置换治疗。液滤过、床旁血液滤过，甚至血浆置换治疗。 总结 抗生素性脑病由抗生素中毒引起的神经精神