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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑学校疫情防控期间学生非涉疫疾病外出就医审批表 XXX 学校疫情防控期间同学非涉疫疾病外出就医审批表 审批 重要 说明 1. 办理非涉疫疾病外出就医审批事项必需持 校医院开具的 校 外就医诊断建 议 书。 2. 校外市内 就医必需执行由学院派专人伴随 、 专 车 接送 、 两点一线的防控政策 ，就医过程必需做好各项个人防护措施 。 3 3. . 市外就医 ， 离校后暂不得返校 ，由校疫情防控工作领导小组依据疫情研判其返校时间。 4. 报批流程：学院将同学外出就医审批表及校医院校外诊断建议书 P PF DF 版 发送至校防控办专用邮箱 ，经校防控办审批后以邮件的

2、方式回复学院，同学 将校 防 控办开 具 的离校 批件交 门岗工作人员 核验出校， 就医后登记入校 。 如就医后因病情暂不返校 ， 由所在学院 当日 提交书面说明及离校后目的地报校疫情防控办备案。 5 5. . 同学外出就医审批表报批邮箱 ：X XXX 校区 XXXXXXX ； X XXX 校区 XXXXXXX ；办公电话： XXXX XXXXXXXX 申 请 人 填 写 出校 日期 所在校区 姓 名 身份证号 学 院 班 级 学 号 联系 电话 是 否有校医院开具的校 外就医诊断建 议 书 外出就医医院 陪 同人员姓名 、 联系电话、邮箱 是否专车接送（车牌号） 离校后是否返校 离校后 不返校 所达目的地 （精准到县区） 外出 就医缘由 及 状况说明 申请 人： 年 月 日 学 院

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