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文档简介
1、般资料护理病历科别:普外病室:五病区病案号:床号:515姓名:李红英性别:女年龄:52岁职业:农民民族:汉族籍贯:浙江省缙云县婚姻状况:已婚文化程度:中学信仰:无入院时间:2015-10-21入院方式:步行主管医生:李瑞东病例记录日期:2015-10-21医疗诊断:胆囊结石伴胆囊炎、病人的健康状况及问题(一)入院病因及经过(主观资料)患者20余年前体检时发现胆囊结石,无明显腹痛不适,无尿频尿急尿痛,无畏 寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,曾先后在宁波医院和本院就诊,予药物对症 治疗,(具体用药不详)后B超提示:“胆囊结石”近来患者自觉腰背部酸痛不 适,来我院要求手术治疗,门诊拟“胆结石”收住入院
2、进一步诊治。患者病来神 志清,胃纳食欲可,大小便无殊,体重无明显减轻(二)现在身体状态(主诉及自理程度)患者近10余天感腰背部酸痛不适,发现胆囊结石20余年收入院。入院时神志 清,精神软,呼吸平稳,情绪稳定,腹软,无压痛,无反跳痛,无恶心呕吐,墨 菲氏征阴性,移动性浊音阴性,四肢活动正常。诉感腰背部酸痛不适,全身皮肤 完整。Braden评分23分,跌倒评分0分(三)既往身体状况:既往史:患者平素体质一般,1年前曾在宁波某医院行“左下肢囊肿切除术”。家族史:父母亲体建,1哥1姐1妹均体建,否认三系三代家族性遗传,肿瘤及传染病史。过敏史:未发现药物食物过敏史。个人史:出生并生长于原籍,中学文化,农
3、民,曾在宁波生活5年,否认嗜烟酒史,无药物特殊嗜好,否认疫区疫源接触史,否认放射性毒物、粉尘接触史,否认特殊药物成瘾史,否 认冶游及性病史。(四)饮食休息睡眠排泄:饮食:饮食习惯良好,规律,食欲可休息:休息良好睡眠:睡眠质量好,一般 78小时排泄:大小便无殊嗜好:否认嗜烟酒史,无药物等特殊嗜好。(五)身体评估:胃肠道系统:腹平软,无压痛反跳痛,无恶心呕吐,移动性浊音阴性,肝脾肋下 未及。呼吸系统:呼吸平稳,双肺呼吸音正常,未闻及明显干湿啰音。循环系统:心律齐,听诊未闻及病理性杂音。泌尿系统:直肠肛门未见畸形,排尿形态及尿量正常。神经系统:神志清,双瞳孔对光反射灵敏,0.25cm肌张力正常,膝腱
4、反射正常, 四肢肌力正常。皮肤、粘膜:色泽正常,无水肿,无皮疹,无出血,肢端温暖。(六)辅助检查:(七)心理社会状况:二、目前治疗原则2015-10-21入院8:30外科护理常规二级护理 低脂饮食10-228:00定于明日下午行腹腔镜下胆囊切除术,术前备皮,更衣,术前禁食,术前麻醉会诊。术后医嘱10-23 15:50外科护理常规一级护理心电监护吸氧NS100ml+哌拉西林他唑巴坦 2.5g/bid氨甲环酸1.0 ivgtt / qd5% Gs250ml + Vitc2.0 +VitB60.2 /qd10-24 9:00改流质饮食10-25 8:00改二级护理10-27 8:00改低脂半流质饮食
5、10-28 10:00今日出院四、护理计划病人姓名:胡秋英病室:五病室床号:538病案号:203664日期护理诊断及相关因素护理目标护理措施护理评价(注明日期)2015-知识缺乏,缺乏能说出胆囊结石评估患者对自身疾病10-2310-22胆石症和腹腔的治疗方法及手的了解程度。能说出疾病镜手术的相关术前后注意事项。与病人交流,与病人讲的相关知识。知识。解胆石症和腹腔镜手术的相关知识。建立良好的护患关系。10-222天内减轻焦虑,10-23焦虑,与担心手能配合手术。情绪稳定,术有关。建立良好的护患关系,睡眠好。多关心病人。鼓励病人说出内心的感受。10-23介绍手术后恢复良好切口疼痛减轻或的病例及大致
6、医疗费用。10-27疼痛,与手术有消除,疼痛评分2与病人讲解胆石症和患者切口疼关。分以下。腹腔镜手术的相关知识。痛减轻,疼痛评分1分。舒适的环境。协助患者取舒适卧位,转移注意力,指导深呼吸,指导病人使用镇痛泵10-23自理能力缺陷,与术后卧床,切口疼痛有关。病人的基本要求得到满足。 遵医嘱予药物对症治疗。 做好切口护理。 评估患者的疼痛情况,观察疼痛性质及程度,予疼痛评分,报告医生。 心理安慰。10-28病人在住院 期间基本需 求得到满足。10-23住院期间无出现潜在并发症:感染感染征象。按时巡视病房,及时发 现病人的需求。10-28家属关心支持,陪护。患者住院期评估病人自理能力及间无感染。1
7、0-23程度,下降的原因。嘱病人咳嗽用力时,可能及时发现患者用手掌或小软枕按压伤 口处而减轻疼痛。鼓励病人在力所能及潜在并发症:出血、胆痿出现的并发症。10-28的情况下自我护理,充分发挥病人的主观能动性。患者住院期间暂无出现并发症。 术前指导病人清洁腹 部皮肤,常规更衣备皮。 向病人宣教切口感染 的临床表现(红 肿热 痛渗液) 术后监测体温,脉搏, 呼吸,当体温大于38C, 应立即给予物理降温,如 温水擦浴,冰敷等,必要 时,遵医嘱予药物降温。 观察腹部体征。 加强病情观察,观察神 志,生命体征,腹部体征 加强腹部切口的护理, 观察切口敷料,有无渗 出,红肿。 术后观察患者有无出 现畏寒,发
8、热,腹胀腹痛 等。 及时查看检查结果。五、护理记录2015-10-21 8:20 T:36.4C P:84次/ 分 R:20次/ 分 BP:136/77mmHg患者发现胆囊结石20余年,曾先后在宁波医院和本院药物治疗。近来自觉腰背部酸痛不适,门诊拟“胆结石”收入院治疗。入院时神志清,精神可,呼吸平稳,腹软,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,自诉感腰背部酸痛不适,未发现药物过敏史,全身皮肤完整。入院须知,相关知识告知。Braden评分23分,跌掉评分0分。医嘱予二级护理,低脂饮食,待手术。11:00 B超示:胆囊结石,胆囊炎。10-22 9:30 T:36.5C P:82次/ 分 R:20次/ 分 BP:
9、128/75mmHg定明下午行腹腔镜下胆囊切除术,术前禁食,备皮,讲解手术相关知识。患者略紧张,担心手术,给予心理疏导。10-23 14:00 T:36.4C P:73次/ 分 R:20次/ 分 BP:136/78mmHg患者情绪稳疋,专人送入手术至。16:00 T:36.0C P:58次/ 分 R:18次/ 分 BP:109/73mmHg SPO2: 99%患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术,术后诊断:胆囊炎,胆囊结石,术毕返回病房,患者神志清,精神软,呼吸平稳,带回外周静脉留置针一根,外接止痛泵使用,腹软,腹部三切口敷料干洁,无恶心呕吐,予鼻塞吸氧3升/分,予心电监护仪使用,律齐。Braden评分19分,跌倒评分3分。术后相关注意事项已告知,患者家属关心,床边陪护。16:10医嘱予一级护理,禁食,抗炎、止血补液对症支持治疗。21:30 P:70次/ 分 R:19次/ 分 BP:127/64mmHg SPO2:9%患者小便已解,尿色清,量 300ml22:30患者神志清,精神软,呼吸平稳,予低半卧位休息
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