护理病历38548

1、般资料护理病历科别：普外病室：五病区病案号：床号：515姓名：李红英性别：女年龄：52岁职业：农民民族：汉族籍贯：浙江省缙云县婚姻状况：已婚文化程度：中学信仰：无入院时间：2015-10-21入院方式：步行主管医生：李瑞东病例记录日期：2015-10-21医疗诊断：胆囊结石伴胆囊炎、病人的健康状况及问题（一）入院病因及经过（主观资料）患者20余年前体检时发现胆囊结石，无明显腹痛不适，无尿频尿急尿痛，无畏 寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，曾先后在宁波医院和本院就诊，予药物对症 治疗，（具体用药不详）后B超提示：“胆囊结石”近来患者自觉腰背部酸痛不 适，来我院要求手术治疗，门诊拟“胆结石”收住入院

2、进一步诊治。患者病来神 志清，胃纳食欲可，大小便无殊，体重无明显减轻（二）现在身体状态（主诉及自理程度）患者近10余天感腰背部酸痛不适，发现胆囊结石20余年收入院。入院时神志 清，精神软，呼吸平稳，情绪稳定，腹软，无压痛，无反跳痛，无恶心呕吐，墨 菲氏征阴性，移动性浊音阴性，四肢活动正常。诉感腰背部酸痛不适，全身皮肤 完整。Braden评分23分，跌倒评分0分（三）既往身体状况:既往史：患者平素体质一般，1年前曾在宁波某医院行“左下肢囊肿切除术”。家族史：父母亲体建，1哥1姐1妹均体建，否认三系三代家族性遗传，肿瘤及传染病史。过敏史：未发现药物食物过敏史。个人史：出生并生长于原籍，中学文化，农

3、民，曾在宁波生活5年，否认嗜烟酒史，无药物特殊嗜好，否认疫区疫源接触史，否认放射性毒物、粉尘接触史，否认特殊药物成瘾史，否 认冶游及性病史。（四）饮食休息睡眠排泄：饮食：饮食习惯良好，规律，食欲可休息：休息良好睡眠：睡眠质量好，一般 78小时排泄：大小便无殊嗜好：否认嗜烟酒史，无药物等特殊嗜好。（五）身体评估：胃肠道系统：腹平软，无压痛反跳痛，无恶心呕吐，移动性浊音阴性，肝脾肋下 未及。呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿啰音。循环系统：心律齐，听诊未闻及病理性杂音。泌尿系统：直肠肛门未见畸形，排尿形态及尿量正常。神经系统：神志清，双瞳孔对光反射灵敏，0.25cm肌张力正常，膝腱

4、反射正常， 四肢肌力正常。皮肤、粘膜：色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血，肢端温暖。（六）辅助检查:（七）心理社会状况:二、目前治疗原则2015-10-21入院8:30外科护理常规二级护理 低脂饮食10-228:00定于明日下午行腹腔镜下胆囊切除术，术前备皮，更衣，术前禁食，术前麻醉会诊。术后医嘱10-23 15:50外科护理常规一级护理心电监护吸氧NS100ml+哌拉西林他唑巴坦 2.5g/bid氨甲环酸1.0 ivgtt / qd5% Gs250ml + Vitc2.0 +VitB60.2 /qd10-24 9:00改流质饮食10-25 8:00改二级护理10-27 8:00改低脂半流质饮食

5、10-28 10:00今日出院四、护理计划病人姓名：胡秋英病室：五病室床号：538病案号：203664日期护理诊断及相关因素护理目标护理措施护理评价（注明日期）2015-知识缺乏，缺乏能说出胆囊结石评估患者对自身疾病10-2310-22胆石症和腹腔的治疗方法及手的了解程度。能说出疾病镜手术的相关术前后注意事项。与病人交流，与病人讲的相关知识。知识。解胆石症和腹腔镜手术的相关知识。建立良好的护患关系。10-222天内减轻焦虑，10-23焦虑，与担心手能配合手术。情绪稳定，术有关。建立良好的护患关系，睡眠好。多关心病人。鼓励病人说出内心的感受。10-23介绍手术后恢复良好切口疼痛减轻或的病例及大致

6、医疗费用。10-27疼痛，与手术有消除，疼痛评分2与病人讲解胆石症和患者切口疼关。分以下。腹腔镜手术的相关知识。痛减轻，疼痛评分1分。舒适的环境。协助患者取舒适卧位，转移注意力，指导深呼吸，指导病人使用镇痛泵10-23自理能力缺陷，与术后卧床，切口疼痛有关。病人的基本要求得到满足。 遵医嘱予药物对症治疗。 做好切口护理。 评估患者的疼痛情况，观察疼痛性质及程度，予疼痛评分，报告医生。 心理安慰。10-28病人在住院 期间基本需 求得到满足。10-23住院期间无出现潜在并发症：感染感染征象。按时巡视病房，及时发 现病人的需求。10-28家属关心支持，陪护。患者住院期评估病人自理能力及间无感染。1

7、0-23程度，下降的原因。嘱病人咳嗽用力时，可能及时发现患者用手掌或小软枕按压伤 口处而减轻疼痛。鼓励病人在力所能及潜在并发症：出血、胆痿出现的并发症。10-28的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。患者住院期间暂无出现并发症。 术前指导病人清洁腹 部皮肤，常规更衣备皮。 向病人宣教切口感染 的临床表现（红 肿热 痛渗液） 术后监测体温，脉搏， 呼吸，当体温大于38C, 应立即给予物理降温，如 温水擦浴，冰敷等，必要 时，遵医嘱予药物降温。 观察腹部体征。 加强病情观察，观察神 志，生命体征，腹部体征 加强腹部切口的护理， 观察切口敷料，有无渗 出，红肿。 术后观察患者有无出 现畏寒，发

8、热，腹胀腹痛 等。 及时查看检查结果。五、护理记录2015-10-21 8:20 T:36.4C P:84次/ 分 R:20次/ 分 BP:136/77mmHg患者发现胆囊结石20余年，曾先后在宁波医院和本院药物治疗。近来自觉腰背部酸痛不适，门诊拟“胆结石”收入院治疗。入院时神志清，精神可，呼吸平稳，腹软，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，自诉感腰背部酸痛不适，未发现药物过敏史，全身皮肤完整。入院须知，相关知识告知。Braden评分23分，跌掉评分0分。医嘱予二级护理，低脂饮食，待手术。11:00 B超示：胆囊结石，胆囊炎。10-22 9:30 T:36.5C P:82次/ 分 R:20次/ 分 BP:

9、128/75mmHg定明下午行腹腔镜下胆囊切除术，术前禁食，备皮，讲解手术相关知识。患者略紧张，担心手术，给予心理疏导。10-23 14:00 T:36.4C P:73次/ 分 R:20次/ 分 BP:136/78mmHg患者情绪稳疋，专人送入手术至。16:00 T:36.0C P:58次/ 分 R:18次/ 分 BP:109/73mmHg SPO2: 99%患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后诊断：胆囊炎，胆囊结石，术毕返回病房，患者神志清，精神软，呼吸平稳，带回外周静脉留置针一根，外接止痛泵使用，腹软，腹部三切口敷料干洁，无恶心呕吐，予鼻塞吸氧3升/分，予心电监护仪使用，律齐。Braden评分19分，跌倒评分3分。术后相关注意事项已告知，患者家属关心，床边陪护。16:10医嘱予一级护理，禁食，抗炎、止血补液对症支持治疗。21:30 P:70次/ 分 R:19次/ 分 BP:127/64mmHg SPO2:9%患者小便已解，尿色清，量 300ml22:30患者神志清，精神软，呼吸平稳，予低半卧位休息