病历书写规范试题

1、病历书写基本规范考试试题姓名：科室：得分：一、 填空题（总44分，其中）：1入院记录于患者入院内完成。2、 非执业医师书写的病历应有 审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查 房医师审核签字3、 首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。4、 主治医师首次查房记录于患者入院 内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、 诊疗计划。5、 抢救记录应在抢救结束后 内完成。6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对、必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。7、 疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、 参加人员姓名及、及主持人小结意见

2、等。8日常病程记录中,、等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。9、 出院前应有 出院的病程记录。10、 主刀医师术后 内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。危重患者抢救记录应在 完成。11、 患者基本信息、错误单项否决。12、 手术知情同意书应由 签署具体意见并 双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的 。13、 手术安全核查记录需有 、 三方核对，并签字。14、 按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 天，病危随时记至少1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每 1次。病情变化及时记录。病危（重）应通知家属。15、 有创操作记录内容包括 、及

3、，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。操作后回病房应有相关医嘱的记录。16、修正、补充诊断，在病程录中有相应 的记录。二、选择题（选择所有正确答案，每题2分，共20分）：1、手术病例术前完成常规检查（）:A血常规、尿常规、血型、B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而疋2、以下为单项否决的是（）:A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B. 主要诊断错误（如部位、疾病名称）C. 反复输注血液制品知情告知1次D. 疑难病例讨论记录不规范3、知情谈话包括（）：A特殊检查B.特殊治疗C.体质异常可能有的诊疗措施风险D.会诊记录4、

4、主诉应该（）：A简明扼要B能导出第一诊断 C可用诊断名称D字数不得超过15字。5、手术记录可由（）书写A.第二助手B.术者C.麻醉师D.第一助手6、抢救记录应在抢救结束后 6小时内完成。抢救记录应书写（）:A.记录时间、病情变化情况B.抢救时间（具体到分）及措施C.参加抢救医务人员姓名及职称D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。7、患者死亡出院后讨论（）内完成A.24小时 B.72小时C.一周D.二周8普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（）内到达。A. 48小时 5分钟 B.24小时 10分钟 C.48小时 10分钟 D.24小时 5分钟9、操作结束（）书写记录。A.10分钟B.6小时C.5分钟D.即刻10. 患者有权复印或者复制的病历资料有（ ）以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。A :门诊病历、住院志、体温单、医嘱单B:化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料C :特殊检查同意书、手术同意 D:手术及麻醉