流行病学调查表

1、流行病学调查表作者: 日期:附表1流行病学调查表一.病例的发现/报告情况1 病例的首次发现单位（具体到科室）：1.1联系方式：电话：传真E-mail:1.2发现时间：年月日时口分2 首次报告单位：2.1接到报告单位：2.2报告方式：电话传真 nE-mail 网络直报其它2.3报告时间：口年月日时口分2.4报告疾病名称：3首次报告时，是否进行网络直报：是否3.1若进行网络直报,报告单位为：3.2报告时间：年月日口时分3.3报告疾病名称：二病例一般情况L病例姓名：家长姓名（若是儿童,请填写）：2性别：男女3民族：4出生日期：口口年月日（如出生日期不详,则实足年龄：岁或口月）5身份证号码:（或家长身

2、份证号码）6 户 籍：省市县（区）乡（街道）村（栋）组（单元）号7现住址：省市县（区）乡（街道）村（栋）组（单元）号8学习或工作单位：9 联系电话:手机：（2）家庭电话：（3）其它联系人电话：10.职业：幼托儿童 散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔（船）民匚干部职员离退人员 家务'待业医疗机构工作人员其他三、病例的发病与就诊经过1发病日期：口口年月日2. 发病地点：家中n单位其他3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是否不知道3.1若自行服药,则服药种类：4请填写以下就诊情况：转归第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的临床表现L首发症状（描述）:2流感样

3、表现：发热：体温（范围）°C持续时间：巷战咳嗽匚咳痰匚咽痛头痛鼻塞流涕肌肉酸痛关节酸痛乏力匚胸闷气促呼吸困难腹泻结膜炎3其它临床表现（描述）：五、病例居住环境及暴露情况1病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2病例居住地点（村庄/居民楼）周围3公里内是否有：匚活禽市场农贸市场饲养场天然湖泊人工湖河流小溪湿地沼溼均无其它3是否能见到候鸟或野禽：经常见到偶然见到从未见过不知道其它4.近期是否有死亡候鸟或野禽：是否不知道4.1若有，常见地点：4.2候鸟或野罔最近死亡时间:口口年口月日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口养殖场名称动物种类饲养数呈病病/死时间处理时

4、间6.家禽饲养户人员情况：总户数总人口数常驻人口饲养家禽 户数饲养家禽户 人口数病死家禽 户数病?喙禽户异常表现人数（流感样病例/发热性疾病等）7.若居住地有养殖场，则：养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感:是否证实中不知道8.1农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况：分离（PCR）阳性标本类型采集地点采集时间分离时间分离单位9 当地环境是否已经进行彻底消毒:是 否 不知道9.1若已经彻底消毒，则时间为：口年月匚日10.有病死动物后，当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等：有 无 不知道101若有,则填写以下表病例姓名性别年

5、龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注亠 V"口 I3Q1):片封闭虫立楼K地板F 生侮次土听】广播1描述病例家庭位置(位置/附近水源等情为2. 病例家庭.围墙院洛-3. 病人家居住房类型：平房口扌4房屋地板类型：瓷砖?5.多长时间打扫一次房间：6家中厨房菜板使用：生肉凍食加工分刃 6.1若混用菜板,则加工完生肉类后：匚7. 家庭成员的禽流感知识知晓情况：明白 7.1若明白，贝U知识来于：电视匚报纸L8. 家中禽类饲养情况：院落 敞开式院落其它房公寓其它土地其它肉凜食混用匀清洗偶尔清洗1次 从不清洗 说过从不知道其它宣传单入户宣传口其它动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪便可见

6、范围仅圈内院内匚卧室内厨房 厕所 口院外其它匚圈内院内卧室口 厨房厕所仅圈内院内匚卧室内厨房 厕所 口院外其它匚圈内院内卧室口 厨房厕所仅圈内院内匚卧室内厨房 厕所 口院外其它匚圈内院内卧室口 厨房厕所9家禽圈位置,描述与病例居住房间关系：室夕卜厕所内 厨房内人居住房间无人居住房间n单独禽舍其他10.近期内病例家中病死动物情况：动物种类饲养数星病死数呈发病/死亡时间死亡原因处理方式11 农业部门是否证实病死动物死于H5N1型禽流感：是否不知道11.1环境/病死禽畜采样情况：采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位12家庭:12.1 若13病例环境是否进行彻:已经彻底消毒家庭成员及与养9

7、底消毒：是否不知道,则时间为：口年/月/日右死动物接触方式：序号姓名性别年龄发病与否接触病死 动物种类接触病死动物方式1饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无2饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无3饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无4饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无5饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无L饭刖洗手：每次均洗手偶尔洗手从不洗手其它2.是否抽烟：是否3.1若抽烟,每天几支:nl-4支口5 - 9支D10 - 20支 口20支以上4是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）哮喘慢性支气管炎其它慢性部疾病血心病糖尿病肾病免疫缺陷其它慢性疾病：5年内是否接种流感疫苗：是否5.1如有，最后一次接种日期：/日6是否曾注射免疫球蛋白：是

8、否记不清6.1如有，最后一次接种日期：/日6八.病例发病前的暴露情况1 病前2周内是否接触禽类及其它动物：是否不知道61.1若接触,则接触动物种类： 鸡 鸭 鹅野禽 其它1.2接触方式:饲养 打扫、清洗禽舍接触动物分泌物购买加工生鲜禽肉职业运输收集或运输禽类粪便收集或卖鸡蛋清冼禽毛买卖活禽宰杀禽类 食用处理/掩埋禽类13接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：每次均洗:偶尔洗一次从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:饲养场 农贸市场河/湖/塘边湿地公园其它2病前2周内是否接触病死禽类：是否不知道2.1若接触，则接触种类：鸡鸭鹅野禽未接触不清楚其它22若接触，则接触方式：宰杀

9、、加工病死动物接触病死禽排泄物接触病死禽分泌物直接接触病死禽匚食用病死禽肉其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉#则所食用时是否熟透：是 否不知道3融2卮内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：捕捉或固定病死禽类烫洗死禽拔除禽毛接触死禽血液清洗/接触死禽内脏 刀切病死禽肉清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：无伤口 未愈合旧伤口 处理过程造成伤口32处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：带手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：每次均洗：:偶尔洗一次从不洗手其它4发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：匚是 否 不知道4.1若接

10、触过z则填写下表：病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地点42若在同謫撼人,贝方病人接触时是否戴口罩：是否43若看望病人,看望病人后是否洗手：是否5发病前2周内,是否到过禽流感病毒学实验室：是否5.1若曾到过实验室,是否进行防护：是否6.病例旅行史（发病前2周内）：旅行起始地旅行时间旅行目的地发病地点以外所到地区情况九、密切接触者情况（具体见附件4中的表2 ）姓名与患者关系联系电话十、实验室检杳L血常规:第1次检杳:口月日,WBC:xlO9/L ; N% ; L%检测单位:第2次榆杳:口月口日,WBC:xlO9/L ; N% ; L%检测单位:第3次检查:口口月口日，WBC:X109/L ; N% ; L%检测单位:2.X线检查：第1次检杳:月日结果：检测单位:M 2次检杳:口月日结