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1、精品文档日常生活能力量表（ADL）姓名 评估分数 评估日期独立完成在合 理的时间内1可以完成动作 不协调，时间延 长2需要辅助器或 指导、指示3完全不能独立完成41定时上厕所2行走3洗澡4穿衣5梳头刷牙等6进食7做家务8服药9洗衣10做饭菜11购物12使用公交车辆13打电话14处理经济能力总分16完全正常，16不同程度功能下降；单项分1分正常,2-4分功 能下降,2项或2项以上=3或总分=22,提示有明显的功能障碍.身体状况：主诉:既往史：寄往患病史（含传染病） 住院史手术史 外伤史 过敏史婚姻史: 目前用药史：日常生活功能指数评价表（Katz）评估等级每个功能项目中，帮助是指监护、指导、亲自

2、协助1洗澡一擦浴、盆浴或淋浴独立元成（洗盆浴时进浴缸自如）仅需要部分帮助 （如背部或一条腿）需要帮助（不能自行洗浴）2更衣一从衣柜或抽屉内取衣穿衣（内衣、外套），以及扣扣，系带取衣、穿衣元全独立元成仅需要帮助系鞋带取衣、穿衣要协助3进厕所排尿、排便自如，排泄后能自洁及整理衣裤无需帮助，或借助辅助器具 进入厕所进出厕所需要帮助 （帮助便后清洁或整 理衣裤，或夜间用便 盆、尿壶）不能自行进出厕 所完成排泄过程4移动 起床，卧床;从椅子上站立或坐下自如（包括使用手杖等辅助 器具）需要帮助不能起床5控制大、小便完全能控制偶尔有失禁排尿、排便需要别 人观察控制，需使 用导尿管或失禁6进食进食自理无需帮助需帮助备餐能自己 吃食物需要帮助进食，部 分通过胃管进食， 或需要静脉输液A-能独立完成上面6项；B-能完成以上6项中的5项；C-除洗澡和另一项活动外，能独立完成其余4项；D-不能洗澡、更衣和另一项活动, 能够独立完成其余的3项；E-不能完成洗澡、更衣、如厕、移动和另 外一项活动，余项能够独立完成；F-只

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