山西医科大学1

1、山西医科大学教案（理论课教学用）单教 研任课教师姓课程名位.山西医科大学第二临床医学院至:诊断学教研室名:张莉芸称:诊断学授 课 时 间 :2009年3月9日授课章节诊断学第二篇第八章第一节第二节第九章授课对象五年级本科生授课时数2学时*2授课时间2009年3月9日授课地点医大7教室 口院24教室教学目的让学生了解或掌握脊柱及四肢的检查方法 熟悉脊柱四肢检查方法常见的典型体征 了解这些体征和疾病的关系重点难点重点：神经反射的检查方法及病理反射的临床意义难点：脊柱及四肢的位置与形态异常及运动障碍的检查方法教学方法多媒体、板书教学仪器多媒体、课件、黑板授课提纲一、脊柱（30分钟）生理弯曲度病理性变

2、形（侧凸前后凸） 活动度压痛与叩击痛几种特殊试验四肢与关节（30分钟）位置与形态异常运动障碍及检查方法三、 神经系统检查（30分钟）颅神经运动功能感觉功能神经反射自主神经功能选用教 材诊断学（第六版），主编：陈文彬 潘祥林，人民卫生出版社 2004 年9月参考教材内科学（第六版）主编：叶任咼陆再英人民文学出版社 2004年2月（理论教学用）讲授内容第一节 脊柱*颈椎 7 个注解胸椎12个腰椎5个骶椎5个尾椎4个一、脊柱-体表定位枕骨结节向下，第一个触及的是第二颈椎棘突。第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，又称隆椎。两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突， 棘突下缘约平 第三、四胸椎间隙。重点讲解

3、两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎 椎体。腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三 腰椎椎体水平。*双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或 第四、五椎体间隙。双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之 间。二、脊柱检查-背面脊柱：是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧。脊柱侧凸：C形、反C形、S形或反S形。两肩是否等高。双髂嵴上方是否水平。脊柱侧凸：背肌正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状 经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变 平而中央的棘突呈一条隆起。应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛 的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，

4、常有腰肌痉挛。*自动运动颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左 右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参 姿势性侧凸：儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出 症、如站立位有侧弯而在坐位或卧位消失时，可因两下肢 不等长所致。 器质性侧凸：佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩； 畸形等病变，改变体位不能使侧凸得到纠正。背肌正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状。 经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起。应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛 的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。强调视诊的重要性自动运动颈椎及腰椎的运动：脊

5、柱主要运动，包括前屈后伸，左 右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参 与运动。胸椎活动度的检查三、脊柱检查-侧面观察脊柱四个生理性弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸； 腰段前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。脊柱后凸（kyphosis）（驼背、脊柱过度后弯）：胸部 塌陷，腹部向前凸出，原因 小儿脊柱后凸多为佝偻病起。 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起。青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不 良或患脊椎骨软骨炎的后果。重点讲解触诊的手法 成年人胸段成弧形（或弓形）后凸，见于强直性脊椎 炎。 老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行 性变、胸椎椎体被压缩而成。外伤性胸椎骨折

6、后，可在任何年龄成为发生脊柱后凸 的原因*脊柱前凸(lordosis)脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎 部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因 大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的 髋关节屈曲畸形所致。四、脊柱检查-压痛和扣击痛体位：患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛 部位。重点讲解两种叩诊方法方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎 棘突，正常人脊椎无压痛。病变：脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致。各种叩诊音的特征腰椎的横突上有腰肌的起止点。腰肌急慢性损伤时，常 在横突上有不同程度的压痛。第三腰椎横突较其他腰椎横 突长，所承受的腰肌拉力较大，如

7、有损伤，局部可有压痛 并沿大腿向下肢放射。*叩击痛两种检查方法：直接叩诊法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。 深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时，叩打局部，出现深部 疼痛，而压痛不明显或较轻。间接叩击法，嘱病人取端坐位，医师用左手掌面放在病 人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有 无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。如脊椎有病变，在受损部 位可产生叩击痛。叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎 间盘突出。五、脊柱检查-常用检查方法强调听诊的注意事项1坐位屈颈试验： 病人坐位，双腿伸直，然后前屈颈活 动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动 常牵拉神经根而引起坐骨神经疼痛，并向小腿放

8、射，有时 为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝。2 直腿抬高试 验 为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢 伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手 将下肢抬起。正常人可抬咼70以上，如抬咼不到30。即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘 突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动 使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将 明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验。3 腰骶关节试验或称骨盆旋转试验极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈，下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼 痛，为阳性。椎间盘突出病人常为阴性。4髋外展外旋试 验或“4”字试验 检

9、查时仰卧，一侧下肢伸直，将对侧足 置于伸直侧膝上向下压，如同侧骶髂关节疼痛时为阳性， 说明骶髂关节有病变，但如果腹股沟处有剧烈牵拉痛，应 考虑为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起，与骶髂关 节无关。5跟臀试验 俯卧位，患侧屈膝，使足根靠近臀 部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射 痛。本试验在腰大肌脓肿，脊柱强直，四头肌挛缩，骶髂 关节病变时，也有疼痛，请注意鉴别。6 瑞一舒测试法 (Wright-Schober test)测定脊柱前弯时的伸长率，即嘱重点讲解受试者作立正姿势，以髂嵴为中心，在其上 10cm及下5cm 处各作一标志，测量两点间距离；再嘱受试者尽量弯腰至 最大限度，再

10、以软尺测量两点间距离。正常人弯腰时的两 点距离较直立时的15cm增加4-8cm。7.拾物试验 检查患 者的脊柱活动，可使其拾起一件放在地上的物品，观察脊 柱的活动是否正常，腰椎有病变拾物腰屈曲双侧膝、髋关 节而腰挺直。第二节四肢与关节一、一般检查四肢的检查以视诊和触诊为主观察项目：双侧肢体长度、周径、关节形态、皮肤色泽及外形是否 对称，有无单侧或双侧肢体肿胀。应注意观察肢体皮肤体毛分布， 静脉显露情况，指(趾) 甲，有无皮疹、溃疡、疮疖、坏疽、并指畸形等各种病变。了解双侧肢体皮温情况，危重疾病、休克患者常有四肢 厥冷。注意比较双侧桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胭动 脉的搏动强度及皮温是否对称，以

11、协助判断肢体动脉的血 供状况。肌力分为6级（0 一 V级）肌肉完全瘫痪0级肌肉稍有收缩，但关节无活动I级能带动肢体活动，但不能对抗自身重力U级能带动肢体活动，并对抗重力活动 川级可对抗重力和轻微阻力IV级完全正常者V级二、常见的肢体异常1 肢端肥大 软组织、骨骼、韧带 均增生与肥大，肢端较正常明显粗大，手指、足趾粗而短， 手、足背厚而宽。皮肤粗糙变厚，多色素沉着，多汗、多 毛，为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分 泌过多引起，见于肢端肥大症与巨人症。2肌肉萎缩 检查时可见肌肉组织体积缩小，触诊时松软 无力。可为神经营养因素引起，如急性脊髓灰质炎、周围 神经损伤等，也可为肌炎或长期肢体

12、废用所引起。3骨折与关节脱位骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位肿胀、 瘀血，触诊有压痛、反复活动。有时可触到骨擦感及听到 骨擦音。关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限， 不能伸屈、内翻、外展和旋转。4.下肢静脉曲张 视诊时可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、 怒 张，久立加重，卧位时抬高下肢可以减轻。小腿和踝部皮 肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡，患肢 浮肿更为突出。5水肿 肢体对称性水肿，多为全身性水 肿的一部分；下肢常较上肢明显。单侧肢体水肿，多由于 局部静脉或淋巴液回流受阻所致。前者见于静脉血栓形成、 肢体瘫痪或神经营养障碍。后者可见于淋巴管阻塞，如丝 虫病，患丝虫病后淋巴管扩张破

13、裂，淋巴液外溢引起纤维 组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿。视诊时下肢 虽有明显肿胀，但指压后无组织凹陷。6肝掌 在于掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑， 称为肝掌，认为与雌激素增多有关，是肝功能减退的临床 表现之一。7杵状指、趾 末端指节明显增宽增厚，呈杵 状膨大指甲从根部到末端呈弧形隆起，膨大部分早期有小 动脉及毛细血管扩张，组织间隙水肿，晚期有组织增生。发生机理尚未十分清楚，一般认为与肢端缺氧、代谢障 碍及中毒性损害有关8匙状指（反甲） 表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较 正常变薄，表面粗糙有条纹常为组织缺铁和某些氨基酸代 谢障碍所致。多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。可见于以下疾病：

14、 支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、 肺性肥大性骨关节病 发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎 吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化 等。单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤。三、关节检查- 上肢关节颈、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有 密切的联系，检查时需把这些部位作为一个整体来考虑。如常见的颈椎病及颈椎间盘突出症，除去颈部有活动障碍、 压痛外，其疼痛可沿臂丛的分布放射到颈、背、肩胛、肩 及全上肢，并在上肢表现出感觉、运动、神经营养及肌腱 反射的改变。1肩关节检查检查时应让病人取坐位，面向光源，尽量脱去内衣，以 便比较两肩外形是否对称。注意患者脱衣

15、时患侧上肢有无活动限制、疼痛；双侧胸 锁关节及肩锁关节是否有肿胀。粗检查肩关节活动范围是否正常：肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常。手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常。 手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，则说明肩关节 内旋、后伸功能正常。肩部疼痛原因：局部的原因：其他原因，如肩关节的神经支配来自颈部，颈神经根的 压迫和炎症可引起肩部疼痛，另外许多内脏病变也可以放 射到肩部，这些疼痛的特点是一般找不到准确而固定的压 痛点，肩关节的活动也不受限。肩关节检查-特殊检查 杜加斯(Dugas)征 正常人将手放在对侧肩上，肘能 贴胸壁。肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩

16、上，肘不能贴 胸壁，此为杜加斯征阳性。 痛弧 肩峰下的肩袖病变时，肩关节外展 60°120°范围，使肩袖肌腱在肩峰 下方摩擦，撞击而产生明显疼痛，小于60°或大于120°时疼痛消失。肩锁关节病变时，其痛弧在主动外展150° 180°之间。3.肘关节检查应注意肘关节的肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴在同一条直 线上。屈肘时，此三点联线为一等腰三角形，如关节由于 外伤或炎症发生脱位时，此解剖关系发生改变；但如系肱 骨髁上骨折，此关系不变 前臂与上臂纵轴呈10 °15 °外翻角，称为携物角， 女性一般较大。此角度大于15&#

17、176;时称为肘外翻，小于0” 时称为肘内翻(3) 没有侧方活动，如有侧方活动，则说明其韧带松弛、断 裂或髁部骨折(4) 肘关节尺骨鹰嘴桡侧有一小凹陷，此为肱桡关节的部位，当肱桡关节炎或桡骨头骨折时，此凹陷消失，并有压 痛，桡骨头脱位在此部位可见异常骨突。当肘关节积液或 积血时，肘关节呈梭形改变，屈肘 90 °时，从后方观察， 可见鹰嘴之上肱三头肌腱的两侧胀满(为肘关节穿刺部位)。类风湿关节炎病人常能在此体位发现伸侧皮肤下类风湿结节样改变。4 腕及手部检查正常腕关节背伸35°60 °,掌屈50 °60 °,此 外尚有桡、尺侧偏斜活动，一般可达

18、30。左右两腕的屈伸活动范围可用一种简单的合掌法进行对比测量。先将双手掌及手指紧贴，两腕充分背伸而对比其角度， 再使两手背贴近，双腕充分掌屈而对比之如果一侧活动范围受限即可明显测出， 腕关节炎（如类风 湿关节炎、腕关节结核等）、腕部骨折或脱位则活动明显受 限。手部检查手的皮肤掌面和背面不同，手掌皮肤厚，其下有纤维组 织与深筋膜相连，缺乏活动性，而于背皮肤薄而松，活动 性大，适于手指屈曲活动。此外，了部淋巴管位于手背软 组织内，所以手部炎症肿胀时，一般手背明显，而于掌却 不明显。手的自然休息位：腕轻度背屈（约15 ° ）。拇指靠近示指 旁边，其余4指屈曲位，从第二至第五指各指的屈度逐渐

19、 增大，当手部肌腱断裂或畸形时就改变了这种姿势。手的功能位即是准备握物的位置，腕背屈较多（接近30° ），并向尺侧倾斜约10。，拇指在外展对掌屈曲位， 其余各指屈曲，如握一个鸭蛋的体位，在此位置上如能快 速握拳和完伞伸开于指，表明手的功能正常。四、下肢的检查1髋关节检查髋关节是一球一臼关节，解剖结构复杂，是下肢最易受伤 病累及的关节。检查时应观察髋关节周围有无瘢痕及窦道， 软组织是否对称，有无异常隆起或塌陷。让病人双足并拢 直立，从正面观察两侧髂前上棘是否在同一水平上，了解 骨盆有无倾斜。从侧方观察，臀部是否向后方异常突出。 注意两臀皱襞是否在同一水平线上有无臀肌萎缩或侧方隆 起现象

20、。内旋和外旋 髋关节有病变，首先在旋转运动 上表现异常，特别是内旋时，疼痛伴活动受限。1）单侧测量法 病人仰卧，下肢伸直，检查者以手掌放 在患侧大腿前面，把患侧向内外滚动。如髋关节挛缩不能 伸直时，可将髋与膝均屈至 90。，把小腿作为杠杆，做 内、外旋活动，但要防止骨盆左右移动。如患者能俯卧， 伸髋屈膝90°位，做内、外旋检查时，骨盆的代偿移动则 易被发现，可避免误差。2）双侧同时测量法 病人仰卧， 使其双髋及双膝同时屈曲，两膝并列不动，两足充分分离， 观察两髋的内旋度。如两足跟并列不动，两膝充分分离， 观察两髋的外旋度。髋关节结核、骨关节炎、化脓性关节 炎、类风湿、强直性脊柱炎等均

21、可发生髋关节内外旋受限。内收及外展1）单侧测量法病人仰卧，医生一手或前臂按住髂前上棘 以固定骨盆，另一手握住受检侧踝部，使下肢伸直，然后 外展下肢，记录外展角度，再将受检侧大腿内收到对侧大 腿上，正常可内收到大腿的中1/ 3处。2）双侧同时测量法病人仰卧，两腿平伸，医生站在床尾，以双手分别握住患者的两足跟，使双腿充分分开，观 察两髋的外展度。使双腿充分交叉，观察双髋的内收度。 髋内翻、髋关节后脱位及炎症性疾病均有外展的限制，髂胫束挛缩则髋关节内收受限。（3）屈曲及伸展 仰卧位时 可用3个连续步骤，比较双髋的活动度：将左膝屈曲， 然后再充分屈左髋，观察右髋伸展度，正常时，左膝关节 可贴近胸壁，右

22、髋可伸直；保持左髋充分屈曲，再使右 髋充分屈曲（注意勿使骨盆前倾），比较双髋屈曲度之差； 保持右髋充分屈曲，伸展左髋，观察其伸展度。（4）髋关节过伸检查 患者俯卧位，医生一手固定骨盆， 另一手握住踝部，使之屈膝向后提起下肢，正常髋关节可 向后伸15。左右。当髋关节有挛缩及炎症等病变时，则 其伸展受限。2髋关节特殊检查托马斯（Thomas）征髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前 凸代偿。当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时，可使腰部放平而使腰紧贴床面，此时患侧髋关节的屈曲畸形即可显示， 此为托马斯征阳性，记录患肢与床面的角度。髋关节承重功能试验（Trendelenburg 试验）如检查右髋，嘱病人 抬起左腿，

23、此时如能单独用右下肢站立，同时左臀皱襞及 髂骨翼均上提，为阴性；如左侧臀皱襞及髂骨翼下降，即 为阳性。先天性或外伤性髋脱位及臀中、小肌麻痹时阳性。3. 膝关节检查两踝能并拢但双膝分开者为膝内翻，又称“（）形腿”两膝 并拢而双踝分开者为膝外翻，又称“X 形腿”。正常膝关节的活动范围为0 ° 150。，被动活动可超伸 5° 10 °屈膝足跟可接触臀部，活动时无声响。如伸不 直为屈曲挛缩，过度超伸为膝反张。4. 膝关节特殊检查：浮髌试验 怀疑关节内积液时，如以一手压迫髌上囊，将液体挤入关节腔内，另一手指反复 按压髌骨，在髌上囊处可感到波动，也可感到下压时，髌 骨触到股骨

24、，松开时即浮起，此为髌骨加压研磨试验向上、下、左、右推压髌骨，检查髌股关节软骨面是否光滑， 有无摩擦音和疼痛。当髌股关节退行忭变时，可触及粗糙 捻米或捻砂样摩擦音，及疼痛。5. 踝关节及足的检查扁平足 正常人站立时，足的纵弓下方可插入一个手指。 轻度扁平足则足弓下降，手指不能插入，但足心尚未着地。 较重的扁平足则足心着地，纵弓消失，舟状骨明显向内隆 起甚至接触地面，足呈外翻外展姿态，跟腱向外偏斜。马蹄足 站立时仪以前足着地，跟腱有挛缩。常因胫前 肌瘫痪引起。内翻足 站立或行走时，仅以足外侧负重，跟骨及跟腱 向内侧偏移。垂足常与内翻足合并存在。外翻足 畸形与内翻足相反，足内侧纵弓下陷，跟骨及 跟腱向外侧偏移，足内侧负重。多因胫后肌瘫痪引起。仰趾足站