取水许可证申请书

1、水许可证申请书编号:()申字第 号取水许可申请人(签章)中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可 申请人名称法定代表人职务单位性质行业类型申请日期年月日通信地址邮政编码联系人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万 m）取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量（）或 日最大取水量（）地下水万/m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万m3）取水地点取水方式单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）计量方式最大取水流量（m

2、3/s）或 日最大取水量（m3/d）申请取水期限自年 月日至年月日取水标的城镇生活用水生活用水供水人口人年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业 用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%）M3/亩灌溉定额（P=75%）M3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类 （以标示）水电：一般水电（）;抽水畜能发电（）火电：空冷（）;闭式循环水冷（）;直流水冷（）; 其他：机组台数与 装机容量年发电量Kw.h设计年利用 小时h年取水量万m3水电分类的 最小机组发 电流量m

3、3/s火电分类的最高 小时用水量m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）4月7月10月5月8月11月6月9月12月设计日最大取水量万m3出现月份：水井工程井号水源地点凿井深(m)孔径(m)日开采量(m 3/d)出水流量(m3/s)备注补充 说明提水工程工程名 称设计扬程(m)水泵型号单台设 备取水能 力(m 3/s)台数设备总取水能力(m3/s)年取水总量(万 m3)备注补充 说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值(m)设计引用流量(m 3/s)年取水总量(万 m3)备注补充说明用专站电旷一 程工水蓄卩道度长 河口水尾至 口水引电发量流泄 下小最库节式 水调方征 特

4、 容 库3 容m 库万LT位 水死3 容m 库万LT 位水制 限洪防3 容m 库万LT位 水蓄 常正) m容库总JZ 2 积面 雨集称名源水称名程工务任计设程工明说充补等则原案方度调量 水期行运、期水蓄D站电水旷一 L程工水蓄注备况情水供计设量流泄 下力rn保率） 水率% 供证（水量m 供总万征 特 容 库3 容m 库万)mv位 水死3 容m 库万)mv 位水 制限 洪防3 容m 库万)mv位 水蓄 常正Im P 容库总2 mKk 积面 雨集称名源水n称名程工nn丄水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书 主要结论论证报告 书主要审 查意见节水措施非常规水 源使用情况（万m3）污水处理 回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水 技术、节 水设施污废水处理 措施处理设施处理规模处理工艺退水量t/d退水地点退水水质 要求（包括主要污染 物名称和 总量）取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人（签章）（单位印章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人（单位印章）（