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文档简介
1、、医院感染控制方案(一)指导思想按照以病人为中心,以医疗质量为核心,认真落实医院感染管 理办法、医院感染监测规范 ,根据卫生部三级综合医院评审标 准实施细则的相关要求,结合我院实际情况,制定本方案。(二)医院感染控制目标1、医院感染现患率W 10%2、清洁切口感染率w 1.5%3、医疗器械消毒灭菌合格率 100%4、加强手卫生,逐步提高手卫生依从性和正确率,重点部门洗手正 确率达 95%。5、加强重点部位重点环节医院感染的预防与控制:逐步降低手术部 位感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、 导尿管相关尿路感染、 血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生 率。6、医院感染暴发
2、为“ 0”7、医院感染漏报率 <10%(三)保证措施1 、医院感染管理组织机构健全,发挥作用医院感染管理实行三级管理。 医院成立医院感染管理委员会, 下 设医院感染管理科,配备医院感染预防、控制专职人员,各临床医技 科室成立医院感染控制小组, 由科主任任组长, 各配备一名质控医师 和质控护士。负责科室日常感控措施落实。2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、 环境卫生学监测、 消毒灭 菌效果监测、目标监测等。(1)医院感染病例监测:利用全面综合性监测和目标性监测方法, 主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、 登记和报 告,由院感科专职人员进行临床干预,收集感染
3、资料进行统计分析, 每季度向全院反馈。 降低医院感染发生率和漏报率。 至少每年做现患 率调查一次,如果病区发生医院感染流行趋势时, 应立即报告院感科, 院感科根据情况进行流行病学调查,环境、物品监测,确定是否为流 行,找出流行的原因,并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应 急预案。微生物室应承担相关的监测工作。(2)环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测: 院感科每季度对全院各科 室抽样监测。 主要由院感科专职人员完成采样工作, 细菌的分离或培 养由微生物室负责。院感科将监测结果纳入质量控制考核指标。(3)消毒剂监测:使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测, 科室感控护士负责采 样,医
4、院感染管理科进行抽查督导, 使用中的消毒剂浓度监测由科室 完成,做好记录。(4)消毒灭菌效果的监测:为了保障我院消毒物品及灭菌物品的安全性, 根据医院感染管 理办法的相关要求,我科每月对消毒供应中心的灭菌器械及手术室、 内镜中心的灭菌内镜进行抽样监测; 同时对我院重复使用的消毒物品 每季度 进行抽样监测。(5)积极开展目标监测,前瞻性的对医院感染的各项高危险因素进 行干预,院感科应根据情况调整医院感染的目标监测计划。1)开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感 染、手术部位感染等的目标性监测,降低相关感染率。2)开展综合 ICU 、多重耐药菌医院感染的目标监测。3)开展手术部位
5、感染目标性监测:可选择产科手术。4)多部门协作、共同参与多重耐药菌的预防与控制。 院感科和微生物室每季度向临床提供细菌耐药趋势, 及时报告多重耐 药菌感染患者,临床科室及时送病原学标本, 检验科发现多重耐药菌, 按照多重耐药菌预防与控制方案 ,立即电话报告院感科、临床科 室,院感科专职人员现场检查指导,提出干预措施,并检查监督执行 情况。各临床科室对于多重耐药菌的患者或定植者应该采取有效的控 制措施,包括:手卫生措施、有效的隔离措施、严格无菌操作、保洁 与环境消毒制度。(6)每年至少召开 2 次医院感染管理委员会会议,对医院感染管理 科工作进行检查评估,对医院感染控制方面存在的问题,提出意见,
6、 形成决议。并监督执行。(7)认真执行手卫生规范 接触病人前后、各项操作前后,进行必要的洗手或手消毒,为了增 加手卫生的依从性,各科室应在治疗车上、病区走廊、换药室、治疗 室等配备速干手消毒液, 便于医护人员进行手消毒。 加强手卫生管理, 逐步提高手卫生的依从性和正确率。 院感科对手卫生依从性进行调查 分析,医务处、护理部配合院感科监督,科室感控小组负责执行。3、严格执行各项规章制度,将医院感染预防与控制SOP贯穿于医疗活动中。( 1)消毒灭菌产品的管理:消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、 卫生用品和一次性使用医疗用品, 设备科、 药剂科按照相关制度把好 入口关,使用科室严格按照标准执行,医务
7、科、护理部监督;院感科 参与消毒产品购入时的证件审核、使用和用后处理的监督指导。 (2)加强院感知识培训 医院感染的预防与控制需要多学科多部门的协作、 需要全体医务人员 的共同参与。 通过多种形式的培训, 不断提高全体医护人员对医院感 染相关知识的知晓率, 提供医护人员的院感意识, 共同参与医院感染 的预防与控制。培训内容包括:医院感染诊断标准 、手术部位感染预防与控制指 南、导管相关血流感染预防与控制指南 、导尿管相关尿路感染预 防与控制指南、呼吸机相关肺炎预防与控制指南和多重耐药菌 预防与控制技术指南等。培训形式:院感科组织的全院培训、 科室自行安排学习 (资料来自医 院感染管理通讯的相关内容)有记录。考核方式:科室自行组织考核,院感科每月到科室抽查。 通过实行医院感染管理目标责任制,
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