穿刺胸廓外锁骨下静脉和腋静脉安置永久起搏器电极

1、穿刺胸廓外锁骨下静脉和腋静脉安置永久起搏器电极【摘要】目的评价穿刺胸廓外锁骨下静脉(ESV)和腋静脉安置永久起搏器电极的方法。1998年8月2000年1月，共44例病人，男26例，女18例，年龄3782岁，病态窦房结综合征33例，房室传导阻滞11例，其中双腔起搏器28例。方法X线下，用18 G针，于锁骨下第一肋外23 cm进针，与水平面成45度，针头指向肋锁交界处锁骨下第一肋外缘至内缘间；若无回血，针头逐步向胸骨侧移动，范围2 cm；针头始终触及第一肋是保证穿刺安全和成功的标志。另采用HP 5500型彩色多谱勒血流显像仪(CDFI)测定25例正常成人ESV和腋静脉内径和解剖位置，探查部位在右上

2、胸第一肋和第一肋以下。结果44例病人共穿刺47例次均成功，其中ESV 46例次和腋静脉1例次。每例穿刺次数15次，平均3次；进针深度24 cm，平均2.5 cm。经皮穿刺点距锁骨34 cm，针头入锁骨下静脉时距锁骨下0.51.5 cm。一例穿刺入锁骨下动脉，无其他并发症。CDFI测定ESV的走行在肋锁交界处第一肋上方，位置固定。结论本方法安全、成功率高，避免了锁骨下和头静脉的缺欠和并发症，适于安置各种起搏电极。CDFI可指导穿刺ESV。本法远期效果尚待长期观察。【关键词】胸廓外锁骨下静脉； 腋静脉； 起搏电极； 彩色超声多谱勒血流显像Puncture of extrathoracic subc

3、lavian and axillary vein for implanting permanent pacemaker leaderWan Zheng, Zhou Jintai, Huang Canliang, et al.(Department of Cardiology, Tianjin Medical University Hospital, 300052)【Abstract】ObjectiveTo evaluate the new techniques of puncture of extrathoracic subclavian vein (ESV) and axillary vei

4、n for permanent pacemaker implantation. In forty-four patients pacing leaders were implanted with this technique, including 28 dual chamber pacemakers. Methods18G needle and 9F introducer were used. At 2-3 cm out of subclavian first rib, the needle entered into chest wall with 45 and needle puncture

5、d into the vein between the outer and the inter edge of first rib under X-ray. It was safe and reliable indication when the needle was advanced and touched the first rib. ESV and axillary vein of 25 normal subjects were measured by HP 5500 colour Doppler flow imaging (CDFI). ResultsIn total 47 punct

6、ures, 46 were into ESV and one into axillary vein. Average puncture time was three with depth 2-4 cm, apart from clavicle 3-4 cm and needle accesses into ESV at 1-1.5 cm out of clavicle without complications, except for only one into artery. No any resistance when introducer and leaders were across

7、subclavian vein segment. The anatomical location of ESV was fixed. ConclusionThe methods of puncture across ESV and axillary vein were safe with high successful rate, avoidinjg of defects or complications of puncturing subclavian and cephalic vein, appropriating for all pacemaker leaders. CDFI were

8、useful to guide the puncture for pacing leaders.【Key words】Extrathoracic subclavian vein; Axillary vein; Pacemaker leads; Color Doppler flow imaging本文旨在评价穿刺胸廓外锁骨下静脉(ESV)和腋静脉置入起搏电极方法的安全性和实用价值。资料和方法1998年8月至2000年1月连续穿刺ESV和腋静脉安置永久起搏器患者44例，其中男26例，女18例，年龄3782岁，平均65.7岁。患病态窦房结综合征33例，房室传导阻滞11例，其中双腔起搏器28例；穿刺右

9、侧ESV 42例，左侧2例。44例患者共穿刺47例次导入导丝，其中27例双腔起搏器患者穿刺一针经一条导引钢丝导入双电极。采用18G针和9F穿刺器。在X线下确定锁骨下第一肋外缘(为锁骨下静脉的起始)后，于第一肋外23 cm皮下穿刺进针，与水平面约成45度，指向肋锁交界处锁骨下第一肋外缘至内缘之间，最远至第一肋内缘止，该内缘约距锁骨约0.5 cm。如不成功，退出针头，将其逐步向胸骨侧移动，范围2 cm,通常进针见血。在X线下穿刺针轻轻刺向和触及第一肋是保证穿刺安全和成功的可靠标志。有1例患者严重脊椎后凸，经静脉造影证实头静脉畸形，腋静脉走行变异，低至第二肋以下，锁骨下静脉也下移且狭窄，于第三肋穿刺

10、腋静脉导入导引钢丝成功。为评价ESV和腋静脉的走行与内径，以指导穿刺，采用HP 5500型彩色多谱勒血流显像仪(CDFI)分别测定25例正常成年人这两条静脉的位置和内径。男性15例，女性10例，年龄1878岁。探头部位分别在右上胸廓第一肋和第一肋以下。结果44例病人，47例次穿刺，其中ESV 46例次和腋静脉1例次均成功。每例穿刺次数15次，平均3次，其中38次穿刺一次成功。进针深度24 cm,平均2.5 cm。穿刺点距锁骨34 cm,穿入锁骨下静脉时针头距锁骨下缘0.51.5 cm。导入穿刺器和起搏电极过程中，在锁骨下静脉段均操控顺畅，未遇阻力，电极走行自然。一例穿刺入锁骨下动脉，无不良后果

11、，未见其他并发症。CDFI探查ESV位于锁骨外的第一肋上方，走行位置固定，同部位探查动脉并行静脉外上方深面，并大部与锁骨重叠；分别测定ESV前后径(0.910.19)cm,横径(1.070.20)cm;腋静脉前后径(0.740.15)cm,横径(0.820.17)cm。讨论20年来临床应用穿刺锁骨下静脉已成为安置起搏电极最常用的方法1，2。但近年来有关经锁骨下静脉途径导入电极导管时受阻或失败，并发症及“锁骨挤压综合征”的临床报告增多3，4。实验也表明：穿刺锁骨下静脉内侧插管比穿刺外侧插管，在胸锁关节处测得的压力明显要高，分别为(12626)mm?Hg和(6515)mm?Hg;从头静脉插管测得的

12、该压力为(3813)mm?Hg,提示第一肋和锁骨及肋锁韧带等慢性挤压或摩擦可能是起搏电极折断或受损的主要原因。头静脉途径因15%20%的患者有解剖变异或直径细小，尤其导入双腔起搏器电极和ICD电极受限13。腋静脉走行在胸廓部，ESV是腋静脉的延续，起始于第一肋外缘，交叉走行在第一肋上方，长度相当于第一肋宽度，解剖位置恒定。我们测定该静脉平均前后径为0.91 cm,横径为1.07 cm,其外上方深面并行有动脉(臂从神经支在动脉外侧深面)，与锁骨重叠行于锁骨深面。藉此解剖特点，背衬第一肋可指示穿刺。因为本法穿刺入静脉点不超过锁骨外的第一肋内缘，因此导入起搏电极导管不受锁骨和第一肋夹角及肌肉韧带的挤

13、压，解决了长期以来困扰安置起搏电极和影响电极寿命的难题。本文采用45度角进针易于固定针头导入导丝；进针触及和止于第一肋是穿刺成功和避免气胸和误入动脉并发症的关键。本研究表明ESV和腋静脉的优点是：(1)ESV内径约1 cm,易于穿刺和插管；(2)无锁骨和第一肋及其间韧带等组织挤压，减少了并发症，且易于处理。(3)穿刺无需特殊体位；(4)适应证广泛，如安置各种类型起搏器和ICD电极导管；(5)CDFI可指导ESV穿刺。本方法的局限性是远期效果尚需长期随访观察，此外，本方法需在X线下完成。(本文编辑:黄琴)万征（天津医科大学总医院心内科300052）周金台（天津医科大学总医院心内科300052）黄

14、灿亮（天津医科大学总医院心内科300052）张殿芬（天津医科大学总医院心内科300052）参考文献1，Littleford PO, Spector SD. Device for the rapid insertion of a permanent endocardial pacing electrode through the subclavian vein: preliminary report. Ann Thorac Surg, 1979,27:265-269.2，William H, Spencer III, Dennis WX, et al. Subclavian venogram as a guide to lead implantation. PACE, 1998,21:499-552.3，Jacobs DM, Fink AS, Miller RP, et al. Anatomical and morp