围手术期患者抗栓药物的管理ppt课件

1、LOGO围手术期患者抗栓药物的管理复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院心内科心内科 潘豪杰潘豪杰;LOGO最常用口服抗栓药物最常用口服抗栓药物v1. 抗血小板药物：v 阿司匹林 v 氯吡格雷 替格瑞洛 v 西洛他唑v2. 抗凝药物：v 华法林v 达比加群v 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班v ;LOGO抑制造用抑制造用 促进作用促进作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花

2、生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原替格瑞洛替格瑞洛纤维蛋白纤维蛋白P2Y12P2Y12GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa替罗非班替罗非班常用血小板药物及作用机制常用血小板药物及作用机制;LOGO阿司匹林阿司匹林v肠溶制剂，3-4小时血浆浓度到达顶峰，出现抑制血小板聚集作用v单剂量ASA其抗血小板作用可继续7天，接近血小板平均生存期7-10天vASA的抑制血小板作用是不可逆的v循环的血小板每日更新约1

3、0%，因此停用阿司匹林后需5-6天才干使患者50%的血小板功能恢复正常;LOGO氯吡格雷氯吡格雷n 前体药(本身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。n 血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。n 口服后2小时起效，安康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30% 抑制率，第3-7 天到达稳态40%-60% 抑制率，停药5天恢复。;LOGO替格瑞洛替格瑞洛v为非前体药物，直接作用于P2Y12受体v与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作器具有可逆性v

4、90 mg bid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制IPA41%v给药24小时后到达最大的IPA作用89%，抗血小板效率高vt 约为7小时;LOGO西洛他唑西洛他唑vPDE3 抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管v吸收后6小时内发扬抗血小板作用v可逆性抑制血小板功能，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前程度;LOGO常用抗凝药物及作用机制常用抗凝药物及作用机制外源性凝血途径aaaa纤维蛋白原纤维蛋白aa组织因子内源性凝血途径利伐沙班Rivaroxaban磺达肝癸钠磺达肝癸钠抗凝血酶肝素类抗凝血酶华法林经过抑制维生素华法林经过抑制维生素K K依赖性凝血因子依赖性凝血因子、的活化到达抗凝的目的。

5、的活化到达抗凝的目的。达比加群Dabigatran华法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班Apixaban;LOGO华法林华法林v经过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子、Xv半衰期3642小时v停用5天左右失效;LOGO达比加群达比加群vIIa因子抑制剂v半衰期与停用时间;肾功能（CrCL,ml/min）半衰期估计值（小时）择期手术前停用达比加群出血风险高或大手术标准风险80132天前24小时前503048小时)LOGO利伐沙班利伐沙班vXa因子抑制剂v终末半衰期：年轻人为5-9小时，老年人体内为11-13小时;LOGO2019 ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗的管理围手

6、术期的抗栓治疗的管理;2019 ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评价及管理非心脏手术围手术期心血管评价及管理LOGO;LOGO血栓栓塞血栓栓塞 TE 危险度分层：机械心脏瓣膜患者危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一代的自动脉瓣假体老一代的自动脉瓣假体 caged-ball 或或 tilting disc 6个月内中风或个月内中风或TIA发作发作中危中危 双叶自动脉瓣假体双叶自动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁岁低危低危 双叶自动

7、脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险要素双叶自动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险要素;LOGO血栓栓塞血栓栓塞 TE 危险度分层：房颤患者危险度分层：房颤患者CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（/年）00充血性心衰/左室功能障碍110.7高血压121.9年龄75岁233.2糖尿病144.6中风/TIA/TE256.7血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉斑疾病）169.6年龄65-74岁1710.1性别（女性）1814.2最高分数9915.2;LOGO血栓栓塞血栓栓塞 TE 危险度分层：危险度分层：VTE患者患者高危高危 3个月内发生的个月内发生的VTE 严重的易

8、栓症如抗磷脂抗体综合征严重的易栓症如抗磷脂抗体综合征中危中危 3-12月内发生的月内发生的VTE 非严重易栓症如非严重易栓症如V因子变异杂合子因子变异杂合子 复发性复发性VTE 活动性肿瘤活动性肿瘤6个月内治疗过或姑息性治疗个月内治疗过或姑息性治疗低危低危 12月以前发生过月以前发生过VTE但无其他危险要素但无其他危险要素;LOGOACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方围手术期的抗栓治疗及桥接方案案Chest 2019;141;e326S-e350S;LOGO;LOGO;LOGO 行小的口腔科手术，引荐行小的口腔科手术，引荐VKA继续运用，并加用口服止血剂，或继续运用，并加用口服止血剂

9、，或术前术前2-3天停用天停用VKA。2 C 行皮肤科小手术，引荐继续运用行皮肤科小手术，引荐继续运用VKA，留意优化部分止血措施。，留意优化部分止血措施。 2 C 行白内障手术，引荐继续运用行白内障手术，引荐继续运用VKA。 2 C 小手术的围手术期抗凝小手术的围手术期抗凝;LOGO围手术期抗凝围手术期抗凝 术前需求暂时停用术前需求暂时停用VKA的外科病人，建议术前的外科病人，建议术前5天停用。天停用。 1 C 术后术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，引荐术后恢复时机：当凝血机制正常，引荐术后12-24小时恢复运用小时恢复运用VKA即术日当晚或次日早即术日当晚或次日早晨。晨。 2 C VKA

10、中断期间能否需求抗凝桥接中断期间能否需求抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞患者有高危血栓栓塞TE风险，引荐桥接抗凝治疗优于没有桥接风险，引荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。抗凝。 2 C 假设发生血栓栓塞假设发生血栓栓塞TE的风险低，引荐不桥接抗凝治疗。的风险低，引荐不桥接抗凝治疗。 2 C ;LOGO 接受治疗剂量接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，引荐术前桥接抗凝的患者，引荐术前24小时最后小时最后一次运用一次运用LMWH，而非术前，而非术前12小时。小时。 2 C 假设行高出血风险的手术，引荐术后假设行高出血风险的手术，引荐术后48-72小时

11、小时 恢复恢复LMWH ，而非术后而非术后24小时恢复。小时恢复。 2 C 围手术期抗凝围手术期抗凝 - -低分子肝素桥接抗凝低分子肝素桥接抗凝高危高危TETE风险风险;LOGO 放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，引荐放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，引荐裸支架植入裸支架植入6周后、药物涂层支架植入周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。个月后再行选择性外科手术。1C 裸支架植入裸支架植入6周内、药物涂层支架植入周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患个月内需行外科手术的患者，围手术期引荐继续双联抗血小板治疗，而非术前者，围手术期引荐继续双联

12、抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血天停用抗血小板药物。小板药物。2CRemarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to c

13、hoose continuation of dual antiplatelet therapy. 放置冠脉支架的患者围手术期抗凝放置冠脉支架的患者围手术期抗凝;LOGO 接受接受ASA治疗的具有中治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，引荐继续运用手术，引荐继续运用ASA。2 C 假设是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，引荐术前假设是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，引荐术前7-10天停用天停用ASA。 2 C 接受接受ASAASA治疗的患者围手术期抗凝治疗的患者围手术期抗凝;LOGO;Preoperative management for

14、noncardiac surgeryLOGO病例病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT最近发生在最近发生在1年前，年前，需行皮肤脂肪瘤切除术。需行皮肤脂肪瘤切除术。患者担忧出血患者担忧出血.VKA该不该停用？何时停？该不该停用？何时停？;LOGO方案：方案：VKA继续运用，并加用口服止血剂；或术前继续运用，并加用口服止血剂；或术前2-3天停用天停用VKA 根据：根据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝小手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，引荐行小的口腔科手术，引荐VKA继续运用，并加用口服止血剂，或继续运用，并加用口服止血剂，或术前术前2-3天停

15、用天停用VKA。2C 行皮肤科小手术，引荐继续运用行皮肤科小手术，引荐继续运用VKA，留意优化部分止血措施。，留意优化部分止血措施。2C 行白内障手术，引荐继续运用行白内障手术，引荐继续运用VKA。2C;LOGO病例病例 254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，预备岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，预备行全髋关节置换术。行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？能否需求桥接抗凝？问题：华法林何时停用？能否需求桥接抗凝？;LOGO担忧桥接抗凝术中、术后出血担忧桥接抗凝术中、术后出血;LOGO方案：方案：术前术前5天停用天停用VKA，以治疗剂量的，以治疗剂量的LMWH 过渡抗

16、凝；过渡抗凝；术前术前24小时最后一次运用小时最后一次运用LMWH；术后术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH 。;LOGOACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝高危患者行大手术的围手术期抗凝 术前需求暂时停用术前需求暂时停用VKA的外科病人，建议术前的外科病人，建议术前5天停用。天停用。1C VKA中断期间的抗凝桥接中断期间的抗凝桥接 机械瓣膜、房颤患者或机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞患者有高危血栓栓塞TE风险，引荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。风险，引荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。2C ;LOGO 围手术期桥接围手术期桥接 LMWH的停用时机的停用时机 接受

17、治疗剂量接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，引荐术前桥接抗凝的患者，引荐术前24小时最小时最后一次运用后一次运用LMWH，而非术前，而非术前12小时。小时。2C 术后桥接术后桥接LMWH 的恢复时机的恢复时机 接受治疗剂量接受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，引荐术后术，引荐术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH ，而非术后，而非术后24小时恢复。小时恢复。2CACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？：围手术期如何桥接抗凝？;LOGO病例病例369岁男性，慢性房颤、高血压，岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 Vasc评分评分 =

18、2，长期口服华法林，预备行胃癌根治术。，长期口服华法林，预备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？问题：华法林何时停？ 能否需求桥接抗凝？能否需求桥接抗凝？;LOGO方案：方案：术前术前5天停用天停用VKA；无需桥接抗凝无需桥接抗凝 ；术后术后12-24小时恢复运用小时恢复运用VKA 。注：注：VKA停顿后，停顿后，INR恢复到正常普通需恢复到正常普通需5天，所以无需天，所以无需LMWH桥接；假设病人原先是以桥接；假设病人原先是以LMWH预防预防VTE，那么术，那么术前前24小时停用小时停用LMWH。;LOGO 机械心脏瓣膜、房颤或机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，假设发生血栓栓塞患者，假设发生血栓

19、栓塞TE的风险低，引荐不桥接抗凝治疗。的风险低，引荐不桥接抗凝治疗。2C 术后术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，引荐术后恢复时机：当凝血机制正常，引荐术后12-24小小时恢复运用时恢复运用VKA即术日当晚或次日早晨。即术日当晚或次日早晨。2C注：假设病人术后安顿胃肠减压管，不能服用注：假设病人术后安顿胃肠减压管，不能服用VKA，可于术，可于术后后2-3天启用天启用LMWH抗凝。抗凝。 ACCP 9th：TE低危患者行大手术能否需求桥接抗凝？低危患者行大手术能否需求桥接抗凝？;LOGO病例病例464岁男性，岁男性，5个月前因非个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂

20、层支架植入术，涂层支架植入术， 预备行腮腺腺癌根治术。预备行腮腺腺癌根治术。目前口服阿司匹林目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75mg qd其他危险要素：其他危险要素：12年前行冠脉旁路术，高血压，年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病型糖尿病;LOGO担忧冠脉支架内血栓构成担忧冠脉支架内血栓构成.问题：能否需求停用问题：能否需求停用ASA及氯吡格雷？及氯吡格雷？ 需不需求桥接抗凝？需不需求桥接抗凝？;LOGO方案：方案：围手术期引荐继续双联抗血小板治疗。围手术期引荐继续双联抗血小板治疗。;LOGO 放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，引荐裸支架植入引荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外个月后再行选择性外科手术。科手术。1C 裸支架植入裸支架植入6周内、药