肺肿瘤 课件教学课件

1、 呼吸系统第十二节呼吸系统第十二节 肺肺 肿肿 瘤瘤 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌-空泡征空泡征肺癌肺癌血管连接或血管集束征血管连接或血管集束征胸膜凹陷征胸膜凹陷征病理证实为结核球病理证实为结核球学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肺癌的大体分型、组织学类型 掌握中心型肺癌、周围型肺癌、弥漫型肺癌的影像学表现 掌握肺转移瘤的影像学表现 熟悉肺良性肿瘤的影像学表现 肺部肿瘤分类肺部肿瘤分类 原发性原发性 primaryprimary： 良性良性 benign benign 错构瘤错构瘤 支气管腺瘤支气管腺瘤 平滑肌瘤平滑肌瘤 等等 恶性恶性 malignantmalignant：98%9

2、8%为原发性支气管肺癌。为原发性支气管肺癌。 癌癌 carcinoma carcinoma 最多见最多见 肉瘤肉瘤 sarcoma sarcoma 罕见罕见 2 2 转移性转移性 metastasis:metastasis: 肺的良性肿瘤肺的良性肿瘤 错构瘤错构瘤 支气管腺瘤支气管腺瘤 其他良性肿瘤其他良性肿瘤 肺肿瘤之一肺肿瘤之一 错错 构构 瘤瘤 错构瘤错构瘤(hamartoma)不属于真性肿瘤，而是肿瘤不属于真性肿瘤，而是肿瘤样病变，系中、内两胚层发育异常而形成。样病变，系中、内两胚层发育异常而形成。 一一 病理与临床：病理与临床：根据发生的部位，以肺段为界，根据发生的部位，以肺段为界，

3、错构瘤分为周围型及中央型。周围型较多见，在肺错构瘤分为周围型及中央型。周围型较多见，在肺内形成结节或肿块。中央型阻塞支气管引起阻塞性内形成结节或肿块。中央型阻塞支气管引起阻塞性肺炎和肺不张。组织学周围型主要由软骨组织构成肺炎和肺不张。组织学周围型主要由软骨组织构成并混杂有纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等组织。中并混杂有纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等组织。中央型则以脂肪成分较多。央型则以脂肪成分较多。 周围型错构瘤较小时无任何症状因体周围型错构瘤较小时无任何症状因体检偶然发现。较大肿瘤偶尔可引起咳痰、检偶然发现。较大肿瘤偶尔可引起咳痰、咯血，并引起气短等压迫症状。咯血，并引起气短等压迫症状。 中央型错

4、构瘤主要临床表现为阻塞性中央型错构瘤主要临床表现为阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、发热及胸痛。肺炎而引起的咳嗽、咳痰、发热及胸痛。从临床及影像学表现均类似肺内炎症，较从临床及影像学表现均类似肺内炎症，较小的中央型错构瘤很少有临床表现。小的中央型错构瘤很少有临床表现。影像表现：周围型平片见肺内孤立结节或较大影像表现：周围型平片见肺内孤立结节或较大肿块。边缘清楚无明显分叶。部分病灶内有钙肿块。边缘清楚无明显分叶。部分病灶内有钙化，典型者呈爆米花样。中央型引起阻塞性肺化，典型者呈爆米花样。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不张炎、阻塞性肺不张 。 周围型错构瘤周围型错构瘤CT表现为肺内结节，直径表现为肺内

5、结节，直径多在多在2 5mm以下，少数可大于以下，少数可大于50mm。瘤体内。瘤体内有斑点或爆米花状钙化，部分病变内有脂肪密有斑点或爆米花状钙化，部分病变内有脂肪密度。度。CT值为值为-90-40HU。多数病灶边缘清晰。多数病灶边缘清晰光滑，也可轻度凹凸不平或不规则状。光滑，也可轻度凹凸不平或不规则状。 CT增增强绝大多数病灶无明显强化，动态增强扫描时强绝大多数病灶无明显强化，动态增强扫描时间一密度曲线无上升性改变。间一密度曲线无上升性改变。 中央型错构瘤中央型错构瘤 CT 显示相应支气管腔内显示相应支气管腔内的肿瘤结节，边缘光滑清楚。结节附着处的的肿瘤结节，边缘光滑清楚。结节附着处的支气管壁

6、无增厚，肺段支气管的错构瘤仅表支气管壁无增厚，肺段支气管的错构瘤仅表现为支气管截断。病变支气管远端肺组织呈现为支气管截断。病变支气管远端肺组织呈阻塞性肺炎或肺不张。阻塞性肺炎或肺不张。 螺旋螺旋 CT多平面重建多平面重建可从支气管长轴方向显示病变与支气管的关可从支气管长轴方向显示病变与支气管的关系。系。2021/7/9119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022 11:30:12 PM11、人总是珍惜为得

7、到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月10日星期一2022-1-102022-1-102022-1-1015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-102022-1-102022-1-101/10/202216、业余生活

8、要有意义，不要越轨。2022-1-102022-1-10January 10, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-10肺错构瘤肺错构瘤 三三 鉴别诊断：鉴别诊断： 周围型错构瘤边缘光滑，清楚，有钙周围型错构瘤边缘光滑，清楚，有钙化及脂肪密度可与周围型肺癌区别，尤其化及脂肪密度可与周围型肺癌区别，尤其是是脂肪密度有重要诊断意义脂肪密度有重要诊断意义。而无钙化及。而无钙化及脂肪的错构瘤有时不易与脂肪的错构瘤有时不易与肺癌肺癌区别，需经区别，需经皮穿刺活检确诊。中央型错构瘤需要与皮穿刺活检确诊。中央型错构瘤需要与中

9、中央型肺癌央型肺癌鉴别，错构瘤无肺门肿块，无淋鉴别，错构瘤无肺门肿块，无淋 巴结转移，与一般肺癌易鉴别，但不易与巴结转移，与一般肺癌易鉴别，但不易与早期肺癌区别，往往需经支气管镜活检。早期肺癌区别，往往需经支气管镜活检。 支气管腺瘤支气管腺瘤 一一 病理与临床病理与临床 ： 支气管腺瘤可发生在主支气管、肺叶或支气管腺瘤可发生在主支气管、肺叶或 肺段支气管内。肺段支气管内。 组织学主要分为粘液表皮样瘤和囊腺瘤。组织学主要分为粘液表皮样瘤和囊腺瘤。 以以30305050岁多见。主要临床表现为咳岁多见。主要临床表现为咳 嗽、咯血、胸痛，病程较长。嗽、咯血、胸痛，病程较长。二二 影像表现：影像表现：

10、X线见支气管阻塞引起的肺炎或肺不张。线见支气管阻塞引起的肺炎或肺不张。 C T见相应支气管腔内结节或息肉样影，见相应支气管腔内结节或息肉样影， 边缘光滑清楚。支气管阻塞可引起肺不张或边缘光滑清楚。支气管阻塞可引起肺不张或 阻塞性肺炎。远端还可发生阻塞性支气管扩阻塞性肺炎。远端还可发生阻塞性支气管扩 张，扩张的支气管内粘液栓塞形成分支状或张，扩张的支气管内粘液栓塞形成分支状或 柱状的液性密度影，支气管粘液栓塞的横断柱状的液性密度影，支气管粘液栓塞的横断 面呈结节状影。面呈结节状影。女性女性 2626岁，胸部常规体检发现异常岁，胸部常规体检发现异常3 3天。天。 鉴别诊断：鉴别诊断： 支气管腺瘤与

11、支气管腺瘤与中央型肺癌中央型肺癌的的管腔内结节或管腔内结节或支气管内错构瘤支气管内错构瘤的的CT CT 表现相似，定性诊断困难。表现相似，定性诊断困难。多需行支气管镜检活检。多需行支气管镜检活检。 肺内肺内其他良性肿瘤其他良性肿瘤 肺内其他良性肿瘤均罕见。包括脂肪瘤、软肺内其他良性肿瘤均罕见。包括脂肪瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。肿瘤可发骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。肿瘤可发生在大支气管或肺内。位于支气管内的有咳嗽、生在大支气管或肺内。位于支气管内的有咳嗽、咯血、发热及胸痛等症状。肺内肿瘤一般无明确咯血、发热及胸痛等症状。肺内肿瘤一般无明确临床表现，较大的肿瘤可引起胸闷、气短等肿

12、瘤临床表现，较大的肿瘤可引起胸闷、气短等肿瘤压迫症状。压迫症状。 发生在较大支气管内的肿瘤引起阻塞性发生在较大支气管内的肿瘤引起阻塞性改变。改变。CT显示支气管内的结节及相关影像；显示支气管内的结节及相关影像；肺内肿瘤呈孤立结节病灶，软骨瘤可发生钙肺内肿瘤呈孤立结节病灶，软骨瘤可发生钙化。肺内良性肿瘤需与周围型肺癌相鉴别，化。肺内良性肿瘤需与周围型肺癌相鉴别，肺癌的边缘模糊、分叶征、胸膜凹陷征及生肺癌的边缘模糊、分叶征、胸膜凹陷征及生长速度快，可资鉴别。大支气管内的肿瘤与长速度快，可资鉴别。大支气管内的肿瘤与中央型肺癌鉴别困难，需行支气管镜检查。中央型肺癌鉴别困难，需行支气管镜检查。 肺肺 癌

13、癌 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。 X X线平片是肺癌首选的检查方法。线平片是肺癌首选的检查方法。 CT CT用于鉴别诊断及分期，也是确诊的重要方法。用于鉴别诊断及分期，也是确诊的重要方法。 MRI MRI用于肺癌对胸壁及纵隔等结构侵犯的诊断。用于肺癌对胸壁及纵隔等结构侵犯的诊断。肺肿瘤之二肺肿瘤之二一一 病理与临床病理与临床 1组织学类型：根据光组织学类型：根据光/电镜观察，结合免疫组织电镜观察，结合免疫组织化标记，按照组织发生和分化情况，可将肺癌分为：化标记，按照组织发生和分化情况，可将肺癌分为： (1)来自支气管表面上皮的癌来自支气管表面上皮的癌 ： 包括鳞状上

14、皮癌、腺癌、鳞腺癌和大细胞癌。包括鳞状上皮癌、腺癌、鳞腺癌和大细胞癌。 (2)来自神经内分泌细胞的癌：来自神经内分泌细胞的癌：包括高分化的类癌包括高分化的类癌 中分化的不典型类癌和低分化的小细胞癌。中分化的不典型类癌和低分化的小细胞癌。 (3)来自细支气管来自细支气管clara细胞和细胞和型肺泡细胞的细支型肺泡细胞的细支气管肺泡癌。气管肺泡癌。 非小细胞肺癌非小细胞肺癌占肺癌的占肺癌的80%80%： 鳞癌：鳞癌：占占40%40%，中心型为主，生长慢，转移晚，中心型为主，生长慢，转移晚， 中心易坏死，中心易坏死，80%80%为男性为男性吸烟并发症。吸烟并发症。 腺癌：腺癌：占占30%30%。周围

15、型多，女性发病率高于男性。周围型多，女性发病率高于男性。 转移早。细支气管肺泡癌为其亚型。转移早。细支气管肺泡癌为其亚型。 复合癌：复合癌：腺鳞癌。罕见。腺鳞癌。罕见。 大细胞未分化癌：大细胞未分化癌：少见，外围型。易早转移。少见，外围型。易早转移。 2大体病理类型：大体病理类型： (1)中央型肺癌：根据其生长方式分以下三种：中央型肺癌：根据其生长方式分以下三种： 管内型：管内型： 管壁型：管壁型： 管外型：管外型： (2)周围型肺癌：周围型肺癌： 主要为细支气管肺泡癌和腺癌，主要为细支气管肺泡癌和腺癌， 肺上沟瘤是指发生于肺尖部的周围型肺癌，肺上沟瘤是指发生于肺尖部的周围型肺癌， 并与脏层胸

16、膜接触，又称为肺尖癌。并与脏层胸膜接触，又称为肺尖癌。 (3)弥漫型肺癌：弥漫型肺癌： 多为细支气管肺泡癌。多为细支气管肺泡癌。 原发病灶原发病灶 不明确而沿支气管或淋巴管蔓延的肺癌。癌不明确而沿支气管或淋巴管蔓延的肺癌。癌 组织若主要沿肺泡壁蔓延则呈肺炎样；若主组织若主要沿肺泡壁蔓延则呈肺炎样；若主 要沿淋巴管蔓延则为小结节或粟粒状。要沿淋巴管蔓延则为小结节或粟粒状。 3 早期肺癌和进展期肺癌：早期肺癌和进展期肺癌： 早期中央型肺癌早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内、：肿瘤局限于支气管腔内、 或支气管壁内浸润生长，未侵及周围或支气管壁内浸润生长，未侵及周围 肺实质，并且无转移者。病理上分为

17、肺实质，并且无转移者。病理上分为 原位癌、腔内型和管壁继发性。原位癌、腔内型和管壁继发性。 早期周围型肺癌：早期周围型肺癌：是指瘤体直径为是指瘤体直径为2cm 或以或以 下、并且无转移者。下、并且无转移者。 进展期肺癌：进展期肺癌：包括中、晚期肺癌，肿瘤体积包括中、晚期肺癌，肿瘤体积 较大，或有转移。较大，或有转移。 4 肺癌转移的常见部位有肺门及纵隔淋巴结；肺肺癌转移的常见部位有肺门及纵隔淋巴结；肺内血行转移为单或多发结节；胸膜转移致胸腔积液内血行转移为单或多发结节；胸膜转移致胸腔积液和胸膜结节；胸壁转移引起肿块及肋骨破坏；心包和胸膜结节；胸壁转移引起肿块及肋骨破坏；心包转移积液。还可转移到

18、脑、骨和肝脏等部位。转移积液。还可转移到脑、骨和肝脏等部位。 支气管肺癌表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。支气管肺癌表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。间断性痰中有血丝是本病最重要的临床表现或早期间断性痰中有血丝是本病最重要的临床表现或早期肺癌的唯一表现。中央型肺癌的临床症状较周围型肺癌的唯一表现。中央型肺癌的临床症状较周围型明显出现的早。部分周围型肺癌无任何临床表现而明显出现的早。部分周围型肺癌无任何临床表现而在体检时偶然发现。在体检时偶然发现。 肺癌转移后出现相应症状和体征。肺癌转移后出现相应症状和体征。 胸膜胸膜 、肋骨或其他部位的骨转移、肋骨或其他部位的骨转移 肿瘤侵犯上腔静脉引起上腔静脉阻塞综

19、合征。肿瘤侵犯上腔静脉引起上腔静脉阻塞综合征。 侵犯喉返神经侵犯喉返神经 肿大淋巴结压迫食管肿大淋巴结压迫食管 脑转移引起头脑转移引起头 肺上沟瘤可引起肺上沟瘤可引起 侵犯臂丛神经侵犯臂丛神经 、迷走神经、迷走神经 ， 侵犯交感神经，侵犯交感神经，Horner综合征综合征 小细胞癌可有内分泌症状如小细胞癌可有内分泌症状如cushng综合征、综合征、 甲状腺功能亢进等。甲状腺功能亢进等。 中心型肺癌【影像学表现】lX 线： 肺门增大、密度增高和肺门区肿块 局限性肺气肿、阻塞性肺不张lCT： 支气管壁增厚、管腔变窄、闭塞 肺门肿块，常伴阻塞性肺炎或肺不张，典型者呈“S” 纵隔结构受侵，血管受压、移

20、位、变窄、闭塞 纵隔淋巴结增大等转移征象 进展期出现支气管阻塞征象：进展期出现支气管阻塞征象： 阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：局限性肺叶段的过度充气状态。此种情况局限性肺叶段的过度充气状态。此种情况往往维持时间很短，故较难见到。往往维持时间很短，故较难见到。 阻塞性支气管扩张；阻塞性支气管扩张；肺叶或肺段范围内的带状及条状阴影，肺叶或肺段范围内的带状及条状阴影，呈手套状密度增高影时称为呈手套状密度增高影时称为“手套征手套征”。 阻塞性肺炎：阻塞性肺炎：渗出不易吸收或吸收后短期复发为特点。渗出不易吸收或吸收后短期复发为特点。 阻塞性肺不张：阻塞性肺不张：右上叶肺不张时，肺叶体积缩小并上右上叶肺不张

21、时，肺叶体积缩小并上移，其下缘与下凸的肺门肿块相连，形成横置移，其下缘与下凸的肺门肿块相连，形成横置s s状称横状称横“s”s”征。征。其他的不张肺叶往往与肺门肿块同时存在。使肺门影密度增其他的不张肺叶往往与肺门肿块同时存在。使肺门影密度增高增宽或有肿块突出高增宽或有肿块突出 。右下叶中央型肺癌（图）增强扫描：右肺门肿块有强化右下叶中央型肺癌（图）冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块右下叶中央型肺癌（图）a 肺窗， b纵隔窗： 左上叶肺不张b左上叶中央型肺癌（图）l中央型肺癌中央型肺癌CT表现表现图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚()，纵隔内淋巴结肿大() 。图C支气管内肿块阻塞并左下肺

22、不张ABC支气管狭窄,管壁增厚,阻塞性肺不张左上叶中央型肺癌左上叶中央型肺癌双侧肾上腺转移双侧肾上腺转移 CTCT检查可发现支气管内的结节。支气管管壁检查可发现支气管内的结节。支气管管壁 增厚、管腔狭窄或阻塞。增厚、管腔狭窄或阻塞。 肺门肿块边肺门肿块边 缘较为光滑清楚，可有浅分叶。缘较为光滑清楚，可有浅分叶。 其密度均匀，有的肿块内有钙化，多为肺癌发生其密度均匀，有的肿块内有钙化，多为肺癌发生 前的肺门淋巴结原有的钙化，吸烟所致鳞癌病灶前的肺门淋巴结原有的钙化，吸烟所致鳞癌病灶 内可有沙砾状钙化。内可有沙砾状钙化。 增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度

23、 较不张的肺低。较不张的肺低。 增强扫描还能显示不张肺内的增强扫描还能显示不张肺内的“粘液支气管粘液支气管 征征”: 肺不张内有条状或结节状低密度影，为支肺不张内有条状或结节状低密度影，为支 气管内潴留之粘液，因不增强而呈低密度，周气管内潴留之粘液，因不增强而呈低密度，周 围不张的肺组织增强较明显。围不张的肺组织增强较明显。 阻塞性支气管扩张表现为柱状或带状高密阻塞性支气管扩张表现为柱状或带状高密 度影从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近，度影从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近， 形似手套。形似手套。 阻塞性支气管扩张常合并炎症或轻度肺不阻塞性支气管扩张常合并炎症或轻度肺不 张。张。 阻塞性肺炎

24、阻塞性肺炎 胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。可为胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。可为单或多组肿大。亦可相互融合成较大肿块。增强检查淋巴单或多组肿大。亦可相互融合成较大肿块。增强检查淋巴结强化不如血管明显可资鉴别。从淋巴引流途径看，左下结强化不如血管明显可资鉴别。从淋巴引流途径看，左下肺癌可以转移到右肺门淋巴结，而右下肺癌一般不可能转肺癌可以转移到右肺门淋巴结，而右下肺癌一般不可能转移到左肺门。移到左肺门。 胸腔积液多为胸膜转移表现，其量多少不等。胸腔积液多为胸膜转移表现，其量多少不等。 CT增强可显示肿瘤对血管（如肺动、静脉，上腔静增强可显示肿瘤对血管（如肺动、静脉，上腔静脉）

25、受侵犯的程度。脉）受侵犯的程度。 MRMR用于分辨掩盖于阻塞性肺不张内的肺门肿块。用于分辨掩盖于阻塞性肺不张内的肺门肿块。 T T2 2WI WI 不张肺信号强度高于肿块。不张肺信号强度高于肿块。 增强检查，增强检查，T T1 1WIWI不张肺增强比肿瘤明显。不张肺增强比肿瘤明显。 MRMR有助于肿瘤与放疗后肺纤维化的鉴别，有助于肿瘤与放疗后肺纤维化的鉴别， 肺癌为长肺癌为长T T1 1长长T T2 2而肺纤维化在而肺纤维化在T1T1和和T2T2信号均较低。信号均较低。 MRIMRI有助于肺癌的分期，有助于肺癌的分期， 易于发现肿大淋巴结，增强检查易确定胸壁受侵情况。易于发现肿大淋巴结，增强检

26、查易确定胸壁受侵情况。 MRMR血管成像是判断胸部血管受侵的重要方法。血管成像是判断胸部血管受侵的重要方法。 左上叶中央型肺癌左上叶中央型肺癌 -上叶不张上叶不张肺癌淋巴结转移 （二）周围型肺癌：（二）周围型肺癌： 早期周围型肺癌平片表现为早期周围型肺癌平片表现为肺内结节影肺内结节影， 其内可有小的透光区，称为其内可有小的透光区，称为空泡征空泡征。可见。可见分叶分叶 征征，边缘毛糙、模糊，边缘毛糙、模糊，胸膜凹陷征胸膜凹陷征。 进展期特点：进展期特点： 肿瘤密度多较均匀。较大肿瘤密度多较均匀。较大 肿瘤内易发生坏死液化形成空洞。肿瘤内易发生坏死液化形成空洞。肺癌空洞肺癌空洞的的 特点为洞壁多较

27、厚而不均，内缘凹凸不平，可特点为洞壁多较厚而不均，内缘凹凸不平，可 形成壁结节，洞内少见液平；少数为薄壁空形成壁结节，洞内少见液平；少数为薄壁空 洞。洞。空洞性肺癌空洞性肺癌以鳞癌多见。以鳞癌多见。 多数肺癌的边缘呈凹凸不平的分叶状轮多数肺癌的边缘呈凹凸不平的分叶状轮 廓称为分叶征。廓称为分叶征。 肿瘤肺门侧的凹陷称为脐凹征或肿瘤肺门侧的凹陷称为脐凹征或癌脐癌脐，为癌的供血血，为癌的供血血管进出部位。多数肿瘤边缘毛糙，有毛刺，或模糊，管进出部位。多数肿瘤边缘毛糙，有毛刺，或模糊，此征象以腺癌多见，部分肺癌边缘清楚而无毛刺。此征象以腺癌多见，部分肺癌边缘清楚而无毛刺。 肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺

28、炎或肺不张。瘤肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎或肺不张。瘤体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征胸膜凹陷征，表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状影，也可为星状影。表现为肿瘤与胸膜间的线形或幕状影，也可为星状影。胸膜凹陷征以腺癌和细支气管肺泡癌多见。肿瘤侵犯胸膜凹陷征以腺癌和细支气管肺泡癌多见。肿瘤侵犯邻近胸膜引起局部胸膜增厚。邻近胸膜引起局部胸膜增厚。 转移则表现为肺内多发结节或弥漫粟粒转移则表现为肺内多发结节或弥漫粟粒结节阴影。癌性淋巴管炎为局部的网状及小结结节阴影。癌性淋巴管炎为局部的网状及小结节状阴影。其他节状阴影。其他X X线所见为肺门和纵隔淋巴结线所

29、见为肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。肿大、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。 骨转移可引起胸椎及肋骨破坏骨转移可引起胸椎及肋骨破坏 肺尖癌较常引起第肺尖癌较常引起第1 13 3胸椎及肋骨的破胸椎及肋骨的破坏坏 。 早期周围型肺癌需早期周围型肺癌需HRCTHRCT 检查：检查： 空泡征：结节内小的透光区约空泡征：结节内小的透光区约2mm2mm左右。含左右。含气支气管像或细支气管像是结节内的纤细条状含气影气支气管像或细支气管像是结节内的纤细条状含气影 。这两种征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。这两种征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。2cm2cm左右的左右的肺癌若有钙化则多呈斑点状，

30、一般认为是在肉芽肿基础上肺癌若有钙化则多呈斑点状，一般认为是在肉芽肿基础上发生的瘢痕癌。发生的瘢痕癌。 肺癌边缘毛糙为常见征象，表现为边缘细小的毛刺。肺癌边缘毛糙为常见征象，表现为边缘细小的毛刺。分叶征较多见。分叶征较多见。 胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，以腺癌和细支气管肺泡癌多见。以腺癌和细支气管肺泡癌多见。 有的可见血管与肿瘤相连（血管连接）颇具特征性。有的可见血管与肿瘤相连（血管连接）颇具特征性。 增强扫描增强扫描CTCT值比平扫增加值比平扫增加2020100Hu100Hu以上，一般以上，一般不小于不小于20HU20HU。肺癌多表

31、现为完全强化。肺癌多表现为完全强化。 动态动态 CT CT 增强扫描中，肺癌的时间增强扫描中，肺癌的时间密度曲线呈密度曲线呈逐渐上升形态。逐渐上升形态。 多平面重建便于膈上、纵隔旁及肺尖部肿瘤的定位。多平面重建便于膈上、纵隔旁及肺尖部肿瘤的定位。冠状及矢状面重建有助于正确定位。冠状及矢状面重建有助于正确定位。 三维立体成像可显示胸膜凹陷征、分叶征及肿瘤与三维立体成像可显示胸膜凹陷征、分叶征及肿瘤与周围结构的立体关系周围结构的立体关系 。 进展期肺癌多数密度均匀。肿瘤空洞的洞壁厚薄不均，进展期肺癌多数密度均匀。肿瘤空洞的洞壁厚薄不均，多有壁结节。外缘多有分叶，系肿瘤各部生长速度不同所致。多有壁结

32、节。外缘多有分叶，系肿瘤各部生长速度不同所致。 多数肿瘤边缘毛糙、毛刺或模糊。多数肿瘤边缘毛糙、毛刺或模糊。 肿瘤内钙化发生率约肿瘤内钙化发生率约6 67 7，明显高于平片的显示率。，明显高于平片的显示率。 肺内血行转移形成边缘光滑的结节或粟粒影。肺内血行转移形成边缘光滑的结节或粟粒影。 经淋巴转移形成癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束增经淋巴转移形成癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束增粗、小结节及细线或网状影。粗、小结节及细线或网状影。 胸膜转移表现为多发胸膜结节和胸腔积液。胸膜转移表现为多发胸膜结节和胸腔积液。 肺上沟瘤易引起胸椎及肋骨破坏。肺上沟瘤易引起胸椎及肋骨破坏。CTCT对以上征象对以

33、上征象的显示较平片清楚。的显示较平片清楚。 MRMR三维成像有助于肺内结节的准确定位。如对肺三维成像有助于肺内结节的准确定位。如对肺上沟瘤的定位上沟瘤的定位, ,冠状及矢状面用于判定臂丛神经受侵，冠状及矢状面用于判定臂丛神经受侵，横断面用于检查脊椎受侵及肿瘤向椎间孔扩散的形态。横断面用于检查脊椎受侵及肿瘤向椎间孔扩散的形态。使用使用MR MR 对比增强检查与对比增强检查与CTCT增强的作用相似，增强的作用相似， 恶性肿恶性肿瘤强化较迅速，信号均匀。瘤强化较迅速，信号均匀。MRMR有助于判断肺门及纵隔有助于判断肺门及纵隔淋巴结肿大和肺血管受侵。淋巴结肿大和肺血管受侵。a 后前位， b 侧位 右下

34、肺肿块，有分叶，远端阻塞性肺炎右肺周围型肺癌（图）周围周围型肺型肺癌分癌分 叶征叶征左上肺周围型肺癌左上肺周围型肺癌短毛刺征双上肺结核短毛刺征双上肺结核男81岁癌性空洞癌性空洞右周围型肺癌右周围型肺癌右右肺门及纵隔淋巴结肺门及纵隔淋巴结转移转移男43岁左肺癌，左左肺癌，左4、7后后肋骨转移及纵隔转肋骨转移及纵隔转移移女60岁肋骨破坏肋骨破坏右肺实性结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌（图）左胸壁下方可见磨玻璃密度结节左肺周围型肺癌（图）分叶征分叶征肿块的轮肿块的轮廓并非纯廓并非纯粹的圆形粹的圆形或椭圆形，或椭圆形，表面常呈表面常呈凹凸不平凹凸不平的多个弧的多个弧形，形似形，形似多个结节多个结节融合而成

35、融合而成分叶特征分叶特征空泡征空泡征空泡征空泡征:：指肿块内：指肿块内13mm的低密度区，多见于直径的低密度区，多见于直径13，是早期周围型肺癌的重要征象。发生率肺泡癌是早期周围型肺癌的重要征象。发生率肺泡癌腺癌腺癌鳞癌。鳞癌。与支气管气象的区别在于支气管扭曲变形甚至闭塞。与支气管气象的区别在于支气管扭曲变形甚至闭塞。胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征：胸膜凹陷征：为肿瘤内成纤维为肿瘤内成纤维反应收缩牵引胸反应收缩牵引胸膜所致帐幕状改膜所致帐幕状改变，以和变，以和X线方线方向不同而呈线形、向不同而呈线形、V形或形或Y形，完形，完全横断时可呈星全横断时可呈星形。形。出现率：肺泡癌出现率：肺泡癌腺癌腺

36、癌鳞癌鳞癌未未分化癌。分化癌。毛刺征毛刺征 毛刺征：毛刺征：肿块边肿块边缘不同缘不同程度棘程度棘状或毛状或毛刺样突刺样突起起,仅仅见于肿见于肿块和肺块和肺实质交实质交界面界面右肺可见混合密度结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌（图）血管集束征指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。棘状突起(spiculate protuberance)，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也

37、称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。棘状突起棘状突起凹脐现象凹脐现象毛刺征，胸膜凹陷征毛刺征，胸膜凹陷征周围型肺癌周围型肺癌-鳞癌鳞癌周围型肺癌周围型肺癌-腺癌腺癌肺肺上上沟沟癌癌肺上沟瘤肺上沟瘤3 3个月后个月后1 1年后年后2 2年后年后 3 3弥漫性肺癌：弥漫性肺癌： X X线：两肺多发弥漫结节或斑片影及肺叶段线：两肺多发弥漫结节或斑片影及肺叶段 的实变，中、下肺较多。的实变，中、下肺较多。 CTCT对细微病灶的显示优于对细微病灶的显示优于x x

38、线线 。肺叶段的实。肺叶段的实 变在变在CTCT上可见空气支气管征，含气支气管不规上可见空气支气管征，含气支气管不规 则狭窄、扭曲及僵硬感。病灶内可见大小不一则狭窄、扭曲及僵硬感。病灶内可见大小不一 的气体密度，病理基础为被肿瘤细胞包围的细支的气体密度，病理基础为被肿瘤细胞包围的细支 气管及肺泡内残存的气体气管及肺泡内残存的气体 。 CT CT增强检查时在肺叶及肺段实变病变中出现增强检查时在肺叶及肺段实变病变中出现 血管强化的影像，称为血管强化的影像，称为“血管造影征血管造影征” 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌肺泡细胞癌（肺泡细胞癌（alveolar Cell Ca.）-两肺弥漫分两肺弥漫分布，

39、为广泛型布，为广泛型表现为两肺弥漫分布的粟表现为两肺弥漫分布的粟粒状或小结节状影，也可粒状或小结节状影，也可为斑片影。分布不均匀，为斑片影。分布不均匀，以中、下野的病灶居多，以中、下野的病灶居多，少数可表现为慢性弥漫性少数可表现为慢性弥漫性肺间质病变，呈网格状纹肺间质病变，呈网格状纹理理三三 鉴别诊断：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易误鉴别诊断：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易误 为为肺炎或肺结核。肺炎或肺结核。CTCT可清楚显示支气管腔的可清楚显示支气管腔的 狭窄与阻塞及有无肺门纵隔淋巴结肿大。狭窄与阻塞及有无肺门纵隔淋巴结肿大。 中央型肺癌的肺不张应与结核及慢性肺中央型肺癌的肺不张应与结核及慢性肺

40、 炎的炎的肺叶实变肺叶实变区别。结核性常见支气管扩张、区别。结核性常见支气管扩张、 钙化，卫星灶，无肺门肿块钙化，卫星灶，无肺门肿块 。 中央型肺癌需与中央型肺癌需与支气管结核支气管结核鉴别。肺癌鉴别。肺癌 的支气管狭窄局限，后者的狭窄范围较长。的支气管狭窄局限，后者的狭窄范围较长。 肺门肿块是诊断肺癌的重要依据。肺门肿块是诊断肺癌的重要依据。 CT CT对于早期周围型肺癌的诊断有重要意义，对于早期周围型肺癌的诊断有重要意义，有助于肺癌与其他肺内有助于肺癌与其他肺内2cm2cm孤立结节的鉴别。孤立结节的鉴别。肺癌特点：肺癌特点：空泡征空泡征 、分叶征，边缘毛糙，血管连、分叶征，边缘毛糙，血管连

41、 接和胸膜凹陷等。接和胸膜凹陷等。结核球特点：结核球特点：边缘光滑清晰，浅或无分叶，多有边缘光滑清晰，浅或无分叶，多有 点或斑片状钙化及卫星灶。点或斑片状钙化及卫星灶。错构瘤：错构瘤： 边缘光滑清晰，浅或无分叶，病变内边缘光滑清晰，浅或无分叶，病变内 有脂肪及钙化。有脂肪及钙化。 病人的年龄、症状及以往影像资料对鉴别诊病人的年龄、症状及以往影像资料对鉴别诊断十分重要。中老年人如果以往正常，肺内新出断十分重要。中老年人如果以往正常，肺内新出现孤立结节，应首先考虑肺癌。现孤立结节，应首先考虑肺癌。 增强检查用于平扫难以确诊的病例。增强检查用于平扫难以确诊的病例。 CTCT诊断为良性病变的病人如不手

42、术，必须密切观察诊断为良性病变的病人如不手术，必须密切观察2 2年以上。年以上。 CT CT监视下经皮穿刺活检对肺癌诊断的敏感性高达监视下经皮穿刺活检对肺癌诊断的敏感性高达93939696, , 是定性诊断的可靠方法。是定性诊断的可靠方法。 弥漫型肺癌的多发斑片影及肺叶、段实变影与肺炎鉴弥漫型肺癌的多发斑片影及肺叶、段实变影与肺炎鉴别困难，经抗感染治疗不吸收，淋巴结肿大，均有助于别困难，经抗感染治疗不吸收，淋巴结肿大，均有助于肺癌的诊断。肺癌的诊断。 反复痰检或支气管灌洗细胞学检查均有助确诊。反复痰检或支气管灌洗细胞学检查均有助确诊。 肺肺 转转 移移 瘤瘤 肺是转移瘤的好发脏器，根据肺外恶性

43、肿瘤病人肺是转移瘤的好发脏器，根据肺外恶性肿瘤病人 尸检统计，肺转移占尸检统计，肺转移占20205454。 头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发 恶性肿瘤均易转移到肺部。恶性肿瘤均易转移到肺部。 转移途径分血行、转移途径分血行、 淋巴道转移和肿瘤直接侵犯。淋巴道转移和肿瘤直接侵犯。肺肿瘤之三肺肿瘤之三 肺部转移瘤：肺部转移瘤： 1 1 特点：特点：体征多与症状；下肺多于上肺；体征多与症状；下肺多于上肺； 外围多于中心。外围多于中心。 2 2 血行转移：血行转移：孤立性结节孤立性结节勿误为原发，鉴别甚勿误为原发，鉴别甚 难。注意找原发灶；多发团块或

44、粟粒转移。难。注意找原发灶；多发团块或粟粒转移。 边缘光整者多，少见空洞，少见钙骨化。边缘光整者多，少见空洞，少见钙骨化。 3 3 淋巴转移：淋巴转移：淋巴结转移淋巴结转移纵隔淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大； 淋巴道转移淋巴道转移逆行淋巴道转移表现逆行淋巴道转移表现 为肺门向外放射状分布的条索影沿条索状影为肺门向外放射状分布的条索影沿条索状影 可见串珠状小点影，肺外带纹理呈网状。可见串珠状小点影，肺外带纹理呈网状。 一一 病理与临床：病理与临床： 肺转移瘤以肺转移瘤以血行转移血行转移最常见。肿瘤最常见。肿瘤 细胞到毛细血管后浸润并穿过血管壁，在周围间细胞到毛细血管后浸润并穿过血管壁，在周围间 质及

45、肺泡内生长，形成肺转移瘤。质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。 淋巴道转移淋巴道转移多由血行转移至肺血管床，继而多由血行转移至肺血管床，继而 穿过血管壁侵入周围淋巴管在其内增殖，形成多穿过血管壁侵入周围淋巴管在其内增殖，形成多 发小结节，并通过淋巴管在肺内播散。发小结节，并通过淋巴管在肺内播散。 直接转移直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的 恶性肿瘤。多数先有原发肿瘤的表现，少数缺乏恶性肿瘤。多数先有原发肿瘤的表现，少数缺乏 原发肿瘤表现。肺转移瘤多无症状，偶有咳嗽、原发肿瘤表现。肺转移瘤多无症状，偶有咳嗽、 胸闷、咯血和胸痛等。胸闷、咯血和胸痛等。 明显的转移灶与极

46、轻的症状不相符为其特点。明显的转移灶与极轻的症状不相符为其特点。 二二 影像表现：影像表现： 血行转移表现为肺内多发结节及肿块，自粟血行转移表现为肺内多发结节及肿块，自粟 粒状至粒状至1010cmcm不等；多为球形；中下肺野为主，不等；多为球形；中下肺野为主， 边缘清晰，密度多均匀，亦可有钙化。边缘清晰，密度多均匀，亦可有钙化。 也可为单发结节或肿块。其内可有空洞。也可为单发结节或肿块。其内可有空洞。 小结节及粟粒转移多来源于甲状腺癌、肝癌小结节及粟粒转移多来源于甲状腺癌、肝癌 胰腺癌及绒毛膜上皮癌；较大转移灶见于肾癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌；较大转移灶见于肾癌、 结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等。

47、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等。 成骨肉瘤肺转移可有钙化。成骨肉瘤肺转移可有钙化。 结节伴发出血时有略高密度影环绕呈结节伴发出血时有略高密度影环绕呈“晕轮晕轮 征征”，病变边缘模糊。，病变边缘模糊。 转移灶有钙化者转移灶有钙化者多来源于前列腺癌、骨肉瘤或软骨肉多来源于前列腺癌、骨肉瘤或软骨肉瘤瘤 。 转移灶出现空洞转移灶出现空洞者仅占者仅占4%4%，其中，其中70%70%为鳞癌转移。肉为鳞癌转移。肉瘤转移也可伴有空洞，常合并气胸。瘤转移也可伴有空洞，常合并气胸。 动态观察绒癌及骨肉瘤转移灶动态观察绒癌及骨肉瘤转移灶倍增时间倍增时间可可3030天，而天，而甲状腺癌等转移灶可较长时间无变化。甲状腺癌

48、等转移灶可较长时间无变化。 部分转移灶化疗后可消散。部分转移灶化疗后可消散。 粟粒状转移粟粒状转移类似粟粒型肺结核，但结节大小不均。类似粟粒型肺结核，但结节大小不均。HRCTHRCT显示结节位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束及显示结节位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束及胸膜附近胸膜附近 。 淋巴转移表现为网及多发细小结节影。多见于中、下淋巴转移表现为网及多发细小结节影。多见于中、下肺野，可见肺野，可见KK氏氏B B线。线。 淋巴道转移在淋巴道转移在HRCTHRCT图像上有典型表现。可见支气管图像上有典型表现。可见支气管血管束增粗并有结节，小叶间隔增粗呈串珠状，小叶中心血管束增粗并有结节，小

49、叶间隔增粗呈串珠状，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。病变以中下肺野多见。常合有结节灶，并有胸膜下结节。病变以中下肺野多见。常合并胸腔积液。约半数病人有纵隔及肺门淋巴结肿大。并胸腔积液。约半数病人有纵隔及肺门淋巴结肿大。 纵隔、胸膜、胸壁的肺内直接侵犯表现为原纵隔、胸膜、胸壁的肺内直接侵犯表现为原 发肿瘤邻近的肺内肿块。发肿瘤邻近的肺内肿块。双肺多发转移瘤（图）宫颈鳞癌肺转移 双肺多发转移瘤（图）肾癌，右肺门淋巴结转移（图）肾上腺癌肺转移 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 对发现肺部早期转移灶非常敏感，对发现肺部早期转移灶非常敏感， 的小结节即可及时准确发现。的小结节即可及时准确发现。 较明显的转移瘤

50、平片即可明确诊断。较明显的转移瘤平片即可明确诊断。 孤立性结节则需结合原发灶考虑。原发灶孤立性结节则需结合原发灶考虑。原发灶 不明而又考虑肺内病灶为转移瘤时应结合不明而又考虑肺内病灶为转移瘤时应结合 临床详查各脏器。临床详查各脏器。三三 鉴别诊断：肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、胶原病、鉴别诊断：肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、胶原病、尘肺、结节病等鉴别。尘肺、结节病等鉴别。肺结核肺结核是最需与转移瘤鉴别的疾病。是最需与转移瘤鉴别的疾病。急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核结节的大小、密度、分布均匀，血行转移结节的大小、密度、分布均匀，血行转移的结节大小及分布可不均匀。多发的肺的结节大小及分布可不均匀。多发的肺结核球结核球有时需与转移有时需与转移瘤鉴别，肺结核无卫星灶时鉴别困难，需结合临床及化验诊瘤鉴别，肺结核无卫星灶时鉴别困难，需结合临床及化验诊断。断。淋巴道转移淋巴道转移的支气管血管束均匀增粗需与间质性肺水肿的支气管血管束均匀增粗需与间质性肺水肿鉴别，而血行转移结节状增粗很少见于肺水肿及肺纤维化。鉴别，而血行转移结节状增粗很少见于肺水肿及肺纤维化。支气管血管束及小叶间隔结节状增粗需与支气管血管束及小叶间隔结节状增粗需与结节病、尘肺结节病、尘肺区别，区别，后