2016年医院食源性疾病培训 关于常见食物中毒的鉴别诊断

1、常见食物中毒的鉴别诊断 食物中毒的诊断总则 食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据 ，实验室诊断是为了确定中毒的病因而进行的。 1、中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后 ，发病很快停止。 2、潜伏期较短，发病急剧 ，病程亦较短。 3、所有中毒病人的临床表现基本相似。 4、一般无人与人之间的直接传染。 5、食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料 ，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因而未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。致病物质不明的食

2、物中毒诊断标准总则 食入可疑中毒食品后引起的食物中毒 ，由于取不到样品或取到的样品已经无法查出致病物质或者在学术上中毒物质尚不明的食物中毒，其诊断标准总则主要依据包括 ： 1、流行病学调查资料； 2、病人的潜伏期和特有的中毒表现。 注：必要时由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评比。食物中毒的鉴别诊断思路-食品 该食物是否是有毒的动植物？ 该食物常常与那种食物中毒联系在一起？食物中毒的鉴别诊断思路-潜伏期 微生物性食物中毒 有毒动植物食物中毒 化学性食物中毒食物中毒的鉴别诊断思路-临床表现 1、上消化道综合征 起病较急，以恶心、呕吐为主要症状。常伴有头痛、头晕、全身乏力等全身症状或其他特有症

3、状，也可伴有腹痛、腹泻等上消化道症状。多见于各种化学毒物和细菌毒素引起的食源性疾病。如各种重金属中毒，亚硝酸盐中毒，蜡样芽胞杆菌食物中毒和金黄色葡萄球菌食物中毒。2、下消化道综合征以腹痛、腹泻为主要发病症状，可伴有恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、全身不适、乏力、口渴等全身症状和畏寒发热、肌肉酸痛等感染性症状。发病较急，多见于各种细菌性、病毒性和寄生虫性肠道感染性疾病。如产气荚膜杆菌肠炎、致病性大肠埃希氏菌肠炎、沙门氏菌病、副溶血性弧菌食物中毒、阿米巴病等。3、神经综合症 突发性或进行性发病，以视力模糊、肢端麻木和神经性麻痹为主要症状，有时可伴有胃肠道症状、全身症状和其他神经性症状。多见于各种

4、农药和有毒动植物引起的 食源性疾病，也有见于某些真菌和少数细菌毒素引起的 中毒性疾病。如有机磷中毒、氨基甲酸脂中毒、麻痹性 贝类中毒、河豚中毒和毒蕈中毒。4 、全身感染性综合症 突发性或进行性发病，发病症状主要为发热、畏寒、全身不适和肌肉关节酸痛等，常伴有乏力、头痛、头晕、食欲下降等全身症状和胃肠道症状等。多见于某些细菌、 病毒或寄生虫引起的感染性疾病。如布鲁杆菌病、李斯特菌病、伤寒与付伤寒、甲型肝炎、血管园线虫病、弓形体病和旋毛虫病等。5、过敏性综合症 发病较急，主要症状为脸颊潮红和皮肤瘙痒，可伴胃肠 道症状，全身症状可有可无，有时可出现面部浮肿等症状。多见于组胺中毒、谷氨酸钠中毒和尼克酸中

5、毒等。6、咽喉与呼吸道综合症 突发性或进行性发病，主要表现为嘴唇、口腔与咽喉部烧灼感和咽喉痛症状、可伴有胃肠道症状和发热、皮疹等症状。常见于某些化学性中毒和细菌感染。如因饮料瓶洗涤不当引起残留氢氧化钠中毒和ß溶血性链球菌感染等。食物中毒的鉴别诊断-临床症状的细节 米泔水样粪便 霍乱、砷化物中毒 洗肉水样便 副溶血性弧菌中毒 黄色或黄绿色水样便 沙门氏菌食物中毒食物中毒的鉴别诊断-特异性症状 紫绀 亚硝酸盐食物中毒 樱桃红色 一氧化碳、氰甙类食物中毒沙门菌属食物中毒 1.病原体 沙门菌属有2300多个血清型，我国已发现255个血清型。常致病的有猪霍乱沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、纽

6、波特沙门菌、鸭沙门菌菌。在自然界存活力较强， 2037条件下可迅速繁殖，不耐热，551小时或601530分钟可被杀灭，100立即死亡。 2.流行病学特点 沙门菌属食物中毒全年均可发生，多见于夏秋季（510月）。媒介食品主要是肉类，其次是蛋类、奶类及其他动物性食品。沙门菌不分解蛋白质，因此被沙门菌污染的食品无感官性状的变化而容易被忽视。3 食物中沙门菌的来源 (1)生前感染：指家畜、家禽在宰杀前已感染沙门菌，包括原发沙门菌病（患病）和继发沙门菌病（因抵抗力下降，致肠道病菌进入血液）。 (2)宰后污染：指在屠宰过程中或屠宰后被带菌的粪便、容器、污水等污染的家畜、家禽。4.临床表现 潜伏期：6小时3

7、天，一般为1224小时。临床表现：依症状不同可分为五型：胃肠炎型、类霍乱型、类伤寒型、类感冒型和类败血症型。其中以胃肠炎型最为多见，表现为：体温升高（3840 ）、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻，大便多为黄绿色水样便，大便有恶臭，内有未消化的食物残渣，偶带脓血。病程35天，一般两天后停止腹泻，食欲恢复正常，预后良好。 5.治疗与预防急救：洗胃、催吐和导泻，立即用0.05%高锰酸钾溶液洗胃。治疗：对症治疗 为主，补充水分和纠正电解质紊乱，重者可用抗生素。 预防：防止沙门菌食品污染；控制沙门菌在食品中繁殖；彻底杀灭沙门菌。副溶血性弧菌食物中毒 (一)病原 副溶血性弧菌(V PARAHEMOLYTIC

8、USL）一种嗜盐性细 菌。存在于海水、海底沉积物和鱼、贝类等海产品中。是我国沿海地区最常见的一种食物中毒。1病原菌 1）最适生长温度37 ； 2 ）在含3.5 NaCl 的培养基中生长最佳； 3 ）56 加热5分钟，或90加热1分钟； 4 ）稀释一倍的食醋处理1分钟可将其杀灭。2 耐热性溶血毒素 该毒素在100加热10分钟仍不被破坏，除有溶血作用外，还具有细 胞毒、心脏毒、肝脏毒和致腹泻作用。给大鼠静静脉注射25ug耐热性溶血毒 素1分钟后,大鼠死亡。 (二)流行病学特点 1流行的地区和季节分布：沿海地区；夏秋季节。 2.引起中毒的食物：主要是海产品、咸肉、禽、蛋类, 以及咸菜或凉拌菜等。（三

9、）临床表现 潜伏期多为1118小时，短者46小时，长者32小时。主要症状有恶心、呕吐、上腹部阵发性剧烈腹痛、频繁腹泻、洗肉水样血水便或带粘液便，无里急后重，每体温37.539。重症病人可有脱水、血压下降、意识不清等。病程13天，一般预后良好，无后遗症，少数病人因休克昏迷而死亡。 （四）治疗与预防 治疗：首选氯霉素，其次补充水分和纠正电解质紊乱，同时对症治疗。预防：以控制细菌繁殖和杀灭病原体为主；切忌生吃；烹调后的食品不宜放置过久，同时防止交叉污染。副溶血性弧菌食物中毒 季节：夏秋季 可疑食物：海产品、盐渍食品 临床特点： 腹痛呕吐腹泻部分发冷、发热、血便、浓性黏液血便、无里急后重 实验室检查：

10、副溶血性弧菌 、 动物实验葡萄球菌肠毒素中毒 1病原菌 主要是金黄色葡萄球菌，多为致病菌。对热具较强的抵抗力， 70 需1小时方可灭活。碳水化合物有利于毒素的形成。一株金黄色葡萄球菌能产生两种以上的肠毒素，多数葡萄球菌肠毒素能 LOO30分钟。(二)流行病学特点 葡萄球菌广泛分布于自然界，食品受污染的机会很多。 1季节分布 多见于夏秋季节。 2 中毒食品种类很多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。奶油糕点(奶油蛋糕等） 冰淇淋最为常见。剩饭、凉粉和米酒等引起的葡萄球菌肠毒素食物中毒也有报道。 （三）来源及肠毒素形成的条件 (1)来源 1)人的鼻腔、咽、消化道带菌对各种食物的污染。2)奶牛患化脓性乳腺炎

11、时，乳汁中可能带有葡萄球菌。3)畜、禽肉体局部患化脓性感染时，球菌对肉体其它部位的污染。(2)肠毒素形成的条件： 1)食物受污染的程度： 2)食物存放的温度：在37 的范围内存放温度越高，产生肠毒素需要的时间越短。 3)食物存放的环境：通风不良氧分压降低时，肠毒素易于形成。 4)食品的种类及性状：含蛋白质丰富，水分较多，含一定淀粉的食物，如奶油糕点、冰淇淋、剩饭等，易形成毒素。(三)发病机制 葡萄球菌肠毒素以完整的分子经消化道吸收入血，到达中枢神经系统后刺激呕吐中枢而导致以呕吐为主要症状的食物中毒。 （四）临床表现 潜伏期短，一般24小时主要症状为恶心、剧烈而频繁呕吐，伴 有上腹部剧烈疼痛。腹

12、泻为水样便。体温一般正常。病程较短预后良 好。(五)诊断 1流行病学特点 中毒食品；潜伏期短，病程短。2 临床表现 剧烈反复地呕吐、腹痛、腹泻等。3 实验室诊断 以毒素鉴定为主。(1)从中毒食品中直接提取肠毒素； (2)从中毒食品、患者吐、泻物中培养、分离出同一型别金葡菌，肠毒素为同一型别。 (3)从不同患者呕吐物中检测出金葡菌，肠毒素为同一型别。 凡符合三项之一者即可判定为葡萄球菌食物中毒。 （六）治疗 根据一般急救处理的原则，以补水及维持电解质平衡等对症治疗为主， 一般不需用抗生素。 (七)预防措施 1防止污染 (1)防止带菌人群对各种食物的污染； (2)防止奶的污染： (3)患局部化脓性

13、感染的畜、禽肉按病畜、禽肉处理，将病变部位除去后，按条件可食肉经高温处理以熟制品出售。 2 防止肠毒素的形成 低温、通风，放置时间不应超过6小时；食前还应彻底加热。葡萄球菌肠毒素食物中毒： 季节：夏秋季 可疑食物：奶及其制品、剩饭、凉糕 临床特点：潜伏期短、病程短 ； 体温正常； 呕吐腹泻 。 实验室检查：金黄色葡萄球菌 同类型 ； 肠毒素； 动物实验河豚鱼中毒 河豚是一种味道鲜美,但含有剧毒物质的鱼类。 “拚死吃河豚”，可见该鱼味美诱人，食之却要冒生命危险。1、有毒成分和毒素分布： 1）河豚毒素（ tetrodotoxin TTX ）2）毒素分布： 部位为：卵巢、肝脏、血液、皮肤。卵巢和肝脏

14、的毒性最大 。 3）毒素性质稳定，煮沸、盐腌、日晒均不被破坏，lOO加热7 小时，200以上加热10分钟才被破坏. 2 中毒机制河豚毒素主要作用于神经系统。可阻断神经肌肉间的传导，使神 经末梢和中枢神经发生麻痹。初为感觉神经麻痹，继而运动神经麻痹，同时引起外周血管扩张，使血压急剧下降，最后出现呼吸中枢和血管运动中枢麻痹。 TTX极易从胃肠道吸收，亦可从口腔粘膜吸收，因此重患者可于发病后30分钟内死亡。2、临床特征1）潜伏期：0.5-3小时，严重者10分钟2 ）首先出现胃部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。然后出现一系列以麻痹为特征的症状：末梢神经麻痹：眼睑下垂，手指、舍间、口唇刺痛，伴

15、有四肢无力，严重者肌肉麻痹，先是四肢，然后是呼吸肌，最后可死于呼吸循环衰竭。 3、急救治疗 1）主要是对症治疗：催吐、导泻、洗胃 2 ）无特殊解毒剂4 预防 将河豚鱼集中处理，禁止出售。大力开展宣传教育，使群众了解河豚鱼有毒并能识别其形状，以防误食中毒。如何辨别河豚与其它鱼类？ 河豚如豚形，有美丽多变的色泽、斑点和条纹，腹部有皮刺。胀腹、钻沙、闭眼、咬尾是河豚的特性，袋状的胃部在河豚鱼受威吓时会吸水和空气而膨胀如球，河豚牙齿呈鸟喙状，眼周有皮皱，眨眼缓慢。这些外部特征可用以和其它鱼类相区分。毒蕈中毒 蕈类又称蘑菇。我国目前可食用蕈近300种，有毒蕈类约100多种；其中含有剧毒可致死的不到10种

16、。毒蕈的有毒成分十分复杂，一种毒蕈可以含有几种毒素，而一种毒素又可以存在于数种毒蕈之中， 毒蕈中毒的发生往往由于个人采集野生鲜蘑，误食毒蕈而引起。 1、毒素及中毒特点 1）胃肠毒及胃肠炎型中毒：毒红菇、虎斑菇，潜伏期短，主要症状为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，病程短，恢复快，预后良好。2 ）神经毒及神经精神型中毒：毒蝇菌等，潜伏期1-6小时，临床症状较多。预后良好，精神症状很快恢复。3 ）溶血毒素及溶血型中毒：鹿花菌，大量破坏红细胞，出现急性溶血症状，潜伏期6-12小时，除胃肠炎症状外，可出现黄疸、血尿、肝脾肿大等溶血现象。4)脏器损害型：（毒肽类、毒伞肽类） 潜伏期 （67 h ）。 胃肠炎期：恶

17、心、呕吐、脐周围腹痛、腹泻 假愈期： 脏器损害期： 23天出现肝、肾、脑、心脏器官损害 精神症状期：烦躁不安，表情淡漠、思睡，惊厥、昏迷，甚至死亡。恢复期。 5)光过敏性皮炎型：中毒时身体露出部分，如颜面出现肿胀、疼痛。（2）治疗与预防 治疗：早期用催吐、导泻等措施排出毒物，可用二巯基丁二酸钠等巯基药物解毒，并用保肝疗法和其他对症治疗。 预防：加强宣教，防止误食。化学性食物中毒 （一） 亚硝酸盐食物中毒误食中毒；食入含有大量硝酸盐、亚硝酸盐的蔬菜；散发和儿童发病居多。1流行病学特点 1）贮存过久蔬菜、原有的硝酸盐转化为亚硝酸盐2 ）暴腌菜含有大量亚硝酸盐，(加盐量少于12、气温高于20). 腌

18、后20天消失。3 ）苦井水含较多硝酸盐，还原成亚硝酸盐。4 ）食用蔬菜过多，肠道内的细菌可将硝酸盐转化为亚硝酸盐，若形成的过多过快，进入血液导致中毒，出现青紫，称为“肠源性青紫症”。 5 ）腌肉制品加入过量硝酸盐及亚硝酸盐。6 ）误将亚硝酸盐当作食盐加入食品。2 中毒机制 亚硝酸盐为强氧化剂，进入人体后，短期内可使血中低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,从而失去输送氧的功能,致使组织缺氧,出现青紫而中毒。亚硝酸盐的中毒量为0.30.5 g，致死量为13g 。3.临床表现潜伏期一般13小时；表现为头晕、头痛、乏力、胸闷、恶心、呕吐，口唇、耳廓、指(趾) 甲轻度紫绀，血中高铁血红蛋白含量在1030 。重者眼结膜、面部及全身皮肤紫绀，心律快，嗜睡或烦