流行病学概述ppt课件

1、1.l 流行病学概论 l 现场流行病学l 现场流行病学调查 2l 临床流行病学l 药物流行病学l 肿瘤流行病学l 心脑血管病流行病学l 传染病学流行病学l 意外伤害流行病学3l 血清流行病学l 分子流行病学l 遗传流行病学l 地理流行病学4l 实验流行病学l 描述流行病学 l 现场流行病学l 移民流行病学l 理论流行病学56.l学科形成前期学科形成前期对疾病简单描写、记载，缺乏系统分析l学科形成期学科形成期18世纪末至20世纪初：传染病流行病学接种牛痘预防天花伦敦霍乱：病例分布水井病原l现代发展期现代发展期1948年Doll及Hill关于吸烟与肺癌的研究RR、OR、Bias、Mentel-Ha

2、enszel、 Logistic 、Cox传染病 一切疾病与健康状况7l传染病防治时期传染病防治时期“关于传染病的人群现象和传染病自然史的科学”（Frost，1927）关于传染病的科学它们的主要病因，传播蔓延以及预防的学科（Stallybrass，1931）一门研究疾病流行的科学，它研究流行发生的原因、发展规律、熄灭条件并拟订与流行病作斗争的措施（前苏联，1936）l疾病防治时期疾病防治时期研究疾病在人群中的分布及其动态的科学8l从疾病到疾病健康从疾病到疾病健康研究人群中的疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学l从疾病与健康到所有人群事件从疾病与健康到

3、所有人群事件研究人群中的卫生相关事件卫生相关事件的分布及其影响因素，研究管理、决策与评价，以及研究如何防止事故，促进健康和提高效益的策略和措施的科学（现代流行病学）9l 研究对象的三层次研究对象的三层次: : 疾病、伤害、健康l 任务的三阶段任务的三阶段: : 揭示现象、找出原因、制定措施l 工作深度的三个范畴工作深度的三个范畴: : 描述、分析、实验l 三种基本方法三种基本方法: : 观察法、实验室、数理法l 三大要素三大要素: : 原理、方法、应用10l 疾病与健康在人群中分布的原理l 疾病的发病过程l 人与环境的关系（疾病的生态学）l 病因论，特别是多因论l 病因推断的原则l 疾病防制的

4、原则疾病的三级预防，疾病发展的数学模型11l 群体特征l 以分布为起点的特征l 对比的特征l 概率论和数理统计学的特征l 社会医学的特征l 预防为主的特征12流行病学的作用和用途l研究疾病的流行因素和病因 掌握分布特点、用Mill准则找出线索、形成和检验假设l研究疾病预防和疾病监测l考核疾病防治的效果l研究和评价保健工作及其规划l研究疾病自然史及其它13研类l 观察性研究 描述性研究 分析性研究l 实验性研究l 理论性研究14 在自然状态下通过调查与研究分析去认识疾病或健康问题的现象、规律与病因。 其过程从描述性研究入手，收集资料，然后进行分析性研究。 15观察性研究分类l描述性研究对疾病的分

5、布和频率进行描述 现况研究 纵向研究 生态学研究l分析性研究 病例对照研究 队列研究16 根据事先设计的要求，在某一人群中应用普查或抽样调查的方法收集描述性研究的资料，以描述该人群中目前疾病的分布及某因素与疾病的关系。 横断面研究横断面研究 现患研究现患研究17生态学研究 在群体水平上研究因素与疾病的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素与疾病的情况，分析两者的关系。 生态比较研究 生态趋势研究 生态学谬误问题18分析性研究l 病例对照研究l 队列研究19病例对照研究 比较患某病者与未患该病的对照者既往暴露于某个（或某些）可能危险因素的百分比差异，以判断这(些)因素与该病有无

6、关联及关联程度大小的观察性研究方法。20 人数人数 暴露暴露 疾病疾病 A C B D +-+-+-研究人群2122病例对照研究的资料分析 吸烟与肺癌关系的病例对照研究 吸烟史 病例 对照 合计 吸 烟 41(a) 28(b) 69(N1) 不吸烟 19(c) 32(d) 51(N0) 合 计 60(M1) 60(M0) 120(T) (ad bc)2 T ad 2=- OR= - N1 N0 M1 M0 bc 23队列研究 将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素或不同暴露水平的亚组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率，以检验该因素能影响发病的假设。24特定人群范围内的研究对

7、象出现某种结局(疾病）不出现某种结局出现某种结局（疾病）不出现某种结局研究开始前瞻性地收集结局事件发生的资料图8-2 队列研究的结构模式图2526队列研究资料的分析 - 暴露史 病例 非病例 合 计 发病率 - 有 a b N1=a+b a/N1 无 c d N0=c+d c/N0 - M1=a+c M0=b+d T M1/T - a/N1RR=- AR=a/N1 c/N0 c/N027 按照预先确定的随机方案，将受试者随机地分配到实验组或对照组，对其人为地施加或减少某种处理因素，然后追踪观察这种处理结果，分析比较两组人群的结局及效应上的差异。28实验性研究示意图 试验组(干预措施)源人群 实

8、验人群 随机化 结果比较 对照组(安慰剂)29水中加氟、碘盐、宣教等 社区成员，群体或亚人群 社区试验疫苗现场试验等 非病人、社区个体成员 现场试验治疗效果考核 病人、个体 临床试验用用 途途对对 象象种种 类类30l临床试验临床试验 有效率、病死率、复发率、阴转率或阳转率、 生存率l现场试验现场试验 抗体阳转率、抗体几何平均滴度、效果指数、 保护率31理论性研究l 理论流行病学研究l 流行病学方法研究32现场流行病学？现场流行病学？现场流行病学调查33l20世纪70年代，我国传染病防治工作取得了很大成绩，在居民死因构成的依次逐渐后移，而心脏病、脑血管病和恶性肿瘤死亡已居前三位l有些学者认为卫

9、生防疫工作重点应向非传染病转移34l分子生物学技术的发展和在流行病学上的应用l实验室、办公室成为流行病学的主战场l流行病学的现场特色以及现场工作被广泛忽视 35l部分传染病和寄生虫病危害依然十分严重、部分曾被控制的传染病再度肆虐、新发传染病不断涌现l慢性非传染病迅速增长、伤害危害和负担日益突出l人口老年化与慢性病、城市化与工业化带来的问题l需要紧急应对的突发公共卫生事件多（传染病局部暴发疫情、食品安全与中毒事件日益突出、职业中毒事件、环境污染事件、灾害事件、生物恐怖等）l突发公共卫生事件应对、现场工作人才严重不足l突发公共卫生事件应急能力与政府、公众的需求不相适应36l突发公共卫生事件:突发的

10、、群发的、对公众影响大的卫生事件，需要紧急采取控制措施l应急:突发事件出现后采取的应急措施对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害373839SARS4041l现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取 措施）42l现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决

11、，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）43l现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支l现场流行病学可以简述为流行病学方法在现场中的应用。“现场”可以分为现场调查、现场干预两类现场44l首先是公共卫生事件，与公众健康有关l突发公共卫生事件，预料之外或预料之中的，对公众、社会危害严重，是需要紧急解决的问题l突发公共卫生事件的概念和范围具备因时、因地、因人而异的特点，与大多数人（人群）健康、社会

12、稳定、经济发展密切相关45l现代流行病学理论和方法l公共卫生监测、现场调查、分析、措施实施、效果评估等全过程中相关学科的理论和方法，（如临床医学、医学统计学、卫生检验、卫生法学等医学科学，社会学、行政管理、社会动员、媒体公关等）46l最重要目的是有效控制突发公共卫生事件的发展，减少危害，促进健康和社会可持续发展。不仅研究应急工作，还包括监测，以便及时发现突发事件、预防类似事件再次发生等47l是相对于研究者办公室、实验室的概念。指人群生活、工作，与公共卫生事件发生、调查、控制等相关的场所，是社区。现场流行病学研究对象在现场、应用也在现场，需要研究者具备一切从现场出发的观点48l指针对已经发生、可

13、能发生或有即将可能发生的，影响巨大、危害严重的突发公共卫生事件，需要尽快采取行动，找出原因，采取措施，减少危害49l是指以宏观研究为主，针对整个人群开展工作，促进人群的健康50l是指目的明确，直接为预防控制服务，在实际工作中不拘于形式和技术细节，重点是根据实际情况，制定并实施各种有效的对策和措施，解决现场中的紧迫问题，保护人民健康 51l开始不仅要收集和分析资料，而且应采取公共卫生措施，随着对事件认识的逐渐深入和根据效果评估情况，要及时调整措施，而不是对要解决的全部问题作出判断后再采取措施l由于事件本身的复杂性和人类认识的局限性，有些措施和认识可能不完善甚至是错误的，需要现场流行病学工作者具备

14、敢于探索、勇于修正和不断进步的素质 52l通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展控制和预防疾病的进一步蔓延提供协议或法定的委托服务获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会53l流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念l现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念l现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的54特 征 现场流行病学调查一般调查资料来源

15、医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得样本大小通常较少公式计算，足够大实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集55特 征 现场流行病学调查一般调查公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响合作程度合作对象常与事件有关,易产生偏倚合作较好控制措施更关注控制措施效果更关注调查结果56特 征 现场流行病学调查一般调查假 设调查之初无明确假设（先描述，再假设）有明确假设调查控制收集分析资料采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施57l在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进

16、一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统58l 尽快做出回应-“时效性” l 应对各种局面-“复杂性” l 调查控制相结合-“双管性” l 面对公众及媒体-“社会性”l 执法与守法-“合法性”l 实验室支持-“证据性”l 紧密的合作-“合作性”59l疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急

17、反应 l“时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程6061l对象包括疾病、特异性健康相关行为和事件等l要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对 l多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重l现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题62l一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且

18、应采取公共卫生措施l采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 l只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼l现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容63病因调查控制传染源或传播方式已知未知已知调查+ + 控制+ 举例日托中心甲肝暴发吸食大麻引起沙门菌感染暴发未知调查+控制+举例对硫磷农药中毒军团菌感染暴发64现场流行病学调查l关注：突发公共卫生事件l需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息l需要人群和社会的良好配合l公众的信息来源之一公众媒体l突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点l媒体需要公共卫生轶事去

19、炒作新闻l需要公众关注l公众的主要信息来源65l现场流调具备了充分的法律依据和支持一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料66l被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权l法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露l被调查者有隐

20、私权，可拒绝提供个人资料l在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密l我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供l流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任67l病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少l实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场l现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系l实验室认可依法公正、科学求真68l跨地区跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多l上下级l跨部门l调查者与公众69l组织领

21、导：分级分类管理l应急反应l准备l实施调查l现场调查的管理l现场工作结束l调查工作的结束70分级分类管理当地请求上级指派其它部门的请求国际组织邀请71应明确以下问题当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全面监督和最终负责各种数据资料如何分头收集，谁负责分析是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁72l合作与协商权威实验室支持l指导、帮助、合作支持其他相关专业l统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布l基本行政指导现场调查组l调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）l预备会l报告记录、备忘录73l调查取材的器材 l疫点疫区处理器械l预防治疗药物及个人预防用

22、品l调查表l执法文书l参考资料（专业、法律等）l宣传资料l调查取证工具l个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱74l指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管会见当地负责人，首次会议l了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果l了解调查中已或可能出现的敏感问题l确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题l提供最新进展的方式l提供服务者75l现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助为保证调查工作圆满结束，避免事先定出

23、离开日期或因个人家庭原因提前返回76lS - Shells 提纲lL Log Decisions 决策记录lA - Accuracy 准确 lC Communication 交流lK - Keep it simple 简单lO - Ongoing Writing 随时做随记 lF Filing 档案lF Friendship 友谊77l调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理l反馈会当地负责人、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方

24、式78l资料来源资料来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异l小样本疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求l标本收集现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限l大众传媒大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形成偏见，对调查产生偏倚l不合作当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚l调查结果和控制措施的矛盾流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据79l核实诊断l确定流行的存在l建立病例定义l核实病例并计算病例数l描述三间分布80l迅速采取控制措施l建立并检验假设l使现场调查更系统完善l实施并评价控制措施l开

25、展针对性监测 l报告交流反馈81核实诊断n 排除误诊实验室检测错误n 访视病例n 查阅医疗记录n 核实实验室检测结果82l将目前的数量与以往基线进行对比l观察到的数量超过了预计的数量了l有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因当地医疗机构的快速调查访谈报告过程的改变：病例定义、实验室确诊方法、报告方式831979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率012345678910JFM A MJJA S O N DJF M A M JJA S O N DJFM A MJJA S OCases, by monthof onset(KS+PCP) o

26、r OtherPCPKS19791980198184l 目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例l 进行系统的搜索l 利用多种信息源l 列出病例清单l 建立病例定义85l4 项要素 临床和/或实验室信息 患病者的特征 地点/位置的信息 具体时间86病例定义确诊病例（确诊病例（confirmed case）：）：2000年5月130日住在*县的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例（可能病例（probable case）：）：2000年5月130日住在*县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（疑似病例（possible/suspect case）：）：2000年5月130日住在*

27、县的发烧的学龄儿童87描述三间分布WHO was affected?WHERE were they affected?WHEN were they affected?HOW and WHY?88l病例及接触者中出现临床表现的时间l危险因素或致病因子暴露的时间l何时给予治疗l何时采取控制措施或干预措施l可能相关事件或异常情况的出现89l按发病时间的病例频率分布图 l不同的病例组分别制作曲线l从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间点源与人-人传播周期的数量90隔离收治病例隔离收治病例学校放假学校放假9119841984年年3 3月月13-1413-14日伦敦到美国某航班乘客日伦敦到

28、美国某航班乘客中的沙门氏菌病发病时间分布图中的沙门氏菌病发病时间分布图024681012Cases12PM12PM12AM12AM12AMMarch 13March 14Onset (3-hour periods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flight time9219761976年年7 7月月1 1日日-8-8月月1818日费城军团病按发病日期分布日费城军团病按发病日期分布05101520253014710131619222528313691215Non-ConventioneerConventioneerAmericanLegionConvention

29、JulyAugustCases9319951995年年3-43-4月扎伊尔月扎伊尔BanduduBandudu省省VHFVHF死亡病例死亡病例024681012141618203/27/954/2/954/8/954/14/954/20/954/26/955/2/955/8/955/14/955/20/95Date of DeathNo. of deaths*Note: 7 deaths with unknown date of onsetSurgery andHospital Outbreak9495)()()()(10020210mmmmmmmmababx96l常见于居住地点工作地点活动（

30、学校、娱乐、旅行等）地点l 标点地图: 特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布97Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848 WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDEN

31、SQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMP98ILLINOISSewage Treatment PlantChannelCampingParkCasesWater contact site is beyondthe margin of the mapCulture-positive cases of shigellosis, by sites along the Mississippi River where eachcase swam within three days of onset of illness - Dubuque, Iowa, September

32、, 1974NineMileIslandet al.Source: Rosenberg 1976.IOWAMississippi River99l详细描述病例组l鉴别病例与一般人群的相似暴露因子l获得分母计算率l不同人群组的比较100101102l目的：解释相关问题l审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素l找出致病危险因素l 对各组之间进行比较Case-control studyCohort studyl 考虑因果关系103l无证据表明SARS病人潜伏期有传染性l病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传染性l无证据表明病人退热10天后能还有

33、传染性事件(1)事件(2)合计(%)潜伏期0/1140/440/158症状期41/16132/13873/299104l事实必须符合逻辑l疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合105l补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访106联系的强度与其他研究的一致性暴露在前，发病在后生物学上言之有理剂量-反应关系107l去除暴露源l减少与暴露因素的接触l防止进一步暴露l保护危险人群108简单、明了、有序l行动文件l行动记录l医疗及法律上的文件l提高调查质量l作为流行病学教材案例109l正式报告报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢l最终报告完整和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档110l散发疫情l暴发疫情l灾区疫情l群体不明原因疾病111l目的 查明传染源、传播途径、易感者三个环节，并采取相应的防治措施，防止续发病例发生 112l核实诊断，查明疫情。根据流行病学史和临床症状、体征、诊治检查记录，予以确诊，并做好个案调