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文档简介
1、骨科体格检查 【体格检查的考前须知】1. 系统全面:在详细询问病史的根底上,应按次序检查全身及局部体征。2. 充分显露:检查室的温度应适宜,小儿尽量脱去衣服,成人可仅穿短裤。 充分显露是骨科比照检查的先决条件。3. 仔细比照:先进行患侧与健侧比照, 如果两侧均有问题, 可与年龄、性别、 体型相似的健康人相比照。比照在骨科检查中很重要。4. 正确测量:应以正确的手法,准确测量肢体长度、周径、关节活动度、肌 力强弱、皮肤温度等数值,防止假阳性或假阴性体征,使结果具有可比性。5. 反复检查:某些病损早期仅有功能性变化,X线片无异常,随着疾病的发展,才出现器质性改变。因此,反复耐心的和定期检查可以防止
2、诊断疾病能 力及检查方法的局限性。6. 检查工具:卷尺,关节量角器,指关节量角器,旋前、旋后量角器,叩诊 锤,大头针,音叉,棉花,盛有冷、热水的试管,半导体皮肤点温计,握力 计,有刻度木板等。【骨科病历的书写】 骨科病历的书写记录与普通外科病历的要求根本相 同,但对于特有的 病症(疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等 )、 专科检查和X线片要求详细描绘。例如疼痛应了解:(1) 疼痛发生的情况、日期、起病方式 ?外伤或其它诱因 ?伴有其它病症 ?(2) 疼痛的部位:初起时在何处 ?蔓延何方 ?游走性?(3) 疼痛的性质:胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛、跳痛 ?(4) 疼痛发生
3、的时间、频率 ?持续性痛或间歇性痛 ?(5) 影响因素:季节、气候 ?活动、动作、运动量 ?休息、晨起后疼痛 ?(6) 接受何种治疗 ?时间、地点、方法、效果 ?一、骨科体格检查【视诊】1. 一般情况:神志、面色、营养、发育、体型、肤色、皮温、出汗程度、色 素斑、静脉怒张。创面的肉芽、分泌物及周围组织情况。肌肉萎缩或肥大、 松弛或挛缩、痉挛或震颤等。 肿块的部位、形状、大小。2. 静态观察:从前面、侧面、后面、站位、坐位、卧位,观察躯干及肢体的 轴线、夹角、生理弯曲有无异常和畸形,两侧是否对称 ?3. 动态观察:观察上肢梳头、打结、解扣等动作。躯干及下肢在站立、 行走、 伸屈、旋转、下蹲、跑跳
4、时的姿势及步态。【触诊】1. 压痛:从正常区向病变区触诊。手法上应先轻后重,以判断压痛的深浅。 确定压痛部位对诊断十分重要,宜附简图说明。2. 肿块:肿块的形状、大小、质地、压痛、深度、硬度、移动性 ( 与周围组 织的关系 ) ,外表有无分叶、波动及震颤。区域淋巴结是否肿大。3. 皮肤温度、湿度、张力、弹性、毛细血管充盈情况,有无凹陷性水肿?瘢痕组织与深部组织有无粘连。4. 异常感觉:如骨擦感、皮下捻发音、肌腱的弹跳、关节囊厚韧。【叩诊】1. 轴向叩击痛:远离伤处,沿肢体纵轴叩击,能诱发出伤处疼痛者,表示伤 处骨折。2. 局部叩击:能引起疼痛者,常表示病变部位深在。【听诊】1. 直接听诊:在肢
5、体活动中发出异常的响声,假设伴有相应的临床病症,那么有 诊断意义。响声可来自:骨骼:骨擦音。 关节:在伸屈膝关节时,盘状半月板可发出消沉的弹响。 肌腱:狭窄性腱鞘炎,在手指伸屈时发出清脆的弹响。2. 听诊器听诊:借骨传导音的听诊,判断有无骨折。【动诊】1. 关节活动度:1) 目测法:方法简便、迅速。可嘱被检查者做几项简单动作,如能完成,视 为关节活动正常。如某项动作不能完成,再详细检查。(1) 上肢:被检查者站立位,双手下垂表示肘关节伸直正常;双上肢上 举,两手合拢, 放在颈后双肩外展、 外旋及肘屈曲正常; 双手置于背后, 手指触及对侧肩胛骨肩关节内旋、后伸正常;两肘屈曲贴靠胸壁,掌心朝 上能
6、翻转朝下桡尺关节正常。(2) 下肢:双足跟提起,脚尖着地,慢慢蹲下,至足跟能触及臀部,再站起 髋关节屈曲、外展,膝关节屈曲、伸直,踝关节背伸、跖屈正常。(3) 颈部:屈颈时颏部可触及胸骨柄前屈正常;后伸鼻尖与额部在同一水 平后伸正常;耳垂能触及同侧肩部侧屈正常;下颌能触及同侧肩部旋 转正常。(4) 腰部:膝伸直位,腰前屈手指可触及足或地面前屈正常;后伸手指尖 达腘窝上方后伸正常;侧屈手指尖达同侧膝之侧方侧屈正常;旋转时, 双肩连线与骨盆横径交叉角约 30°正常。2) 量角规测量法:是临床常用的方法,既简便又准确。(1) 量角规:双臂式量角规,测量大关节的伸屈、内收外展活动度。罗 盘式
7、量角规,测量前臂旋前和旋后活动度。指关节量角规,测量指关节活 动度。(2) 用法:双臂角规,两臂平行夹角相邻的肢体的测量轴线。罗盘角规, 让盘面与运动轴垂直。指关节规,放在手背测掌屈,放在手掌测背伸。(3) 关节角度记录方法:中立位 0°法。(4) 测量中应除去周围关节的附加动作:如测量盂肱关节活动时,应固定肩 胛骨;测量髋关节活动时,应固定骨盆。(5) 先测主动活动度, 后测被动活动度。 记录:伸屈(主动)伸屈 (被动)2. 肌力:(1) 肌力分级:测定标准如下:0级:肌肉完全麻痹,无任何收缩。I级:肌肉有轻微收缩,但不能带动关节活动。H级:肌肉能在水平面带动关节活动,即不能对抗地
8、心吸力。 皿级:肌肉能对抗地心引力主动活动关节,但不能对抗阻力。W级:能抗较大的阻力,但比正常弱。V级:正常肌力。(2) 肌力测定的记录格式:脊髓及周围神经损伤可采用肌肉的神经支配及 相应的节段表, 详见表 61 1。 小儿麻痹后遗症可采用小儿麻痹症肌力测 定记录表。可按相同功能的肌肉 群检查。注意双侧比照列表。【量诊】1. 肢体长度 :1) 目测法:适用于不合作的患儿。(1) 大腿和小腿:仰卧,髋膝半屈曲位,双腿并拢,足掌平放在检查台上, 分别比拟两侧髌 骨和胫骨结节的上下。(2) 上臂:两侧肩胛冈在同一水平,上臂紧贴胸壁,肘关节屈曲,比拟两侧 鹰嘴的上下。(3) 前臂:两手合掌,两前臂合拢
9、,比拟尺骨茎突及手指尖的上下。2) 尺测法:简便,较准确。适用于门诊及住院的大多数病人。测量的两侧肢 体应置于对称位 置,用笔划出骨性标志,防止皮肤滑动。(1) 上臂的相对长度:肩峰尺骨鹰嘴或肱骨外上髁。(2) 前臂的相对长度:肱骨内上髁尺骨茎突,或肱骨外上髁桡骨茎突。绝对长度:尺骨鹰嘴尺骨茎突,或桡骨小头桡骨茎突。(3) 下肢的相对长度:髂前上棘内踝。绝对长度:股骨大转子外踝。(4) 股骨的相对长度:髂前上棘膝关节内侧隙。绝对长度:股骨大转子膝关节外侧隙。(5) 胫骨的绝对长度:膝关节内侧隙内踝。(6) 腓骨的绝对长度:腓骨头外踝。3) X 线片测量法:精确,但需摄片。如为判断股骨干骨折有无
10、过度牵引,应 以 X 线检查为准。2. 肢体周径:肢体周径的测量,以肌腹最饱满处为宜, 测量平面应两侧对称, 以皮尺测量 。3. 下肢力线:由髂前上棘,通过髌骨中点,止于第一趾蹼。 【神经功能检查】1. 感觉:(1) 触觉:病人闭目,以棉签絮轻触皮肤,病人答“知道、“不知道, 如有触觉异常, 在感觉记录图上说明其部位和范围。(2) 痛觉:以针尖均匀轻刺皮肤,从无感觉区向正常区,自上而下,两侧对 比。病人答“痛 、“不痛。 温度觉:以盛45 C温水和45 C冰水的试管(直径1cm),分别贴在病人 皮肤上。病人答“ 热、“冷。(4) 位置觉:病人闭目,将患者末节指 (趾)关节被动背伸或掌 (跖)屈
11、,询问 其所处位置。(5) 震动觉:先让病人体会检查时可得到的感觉,然后震动音叉,将音叉脚 放在远端骨突上 ,检查有无震动感。(6) 实体感觉:闭目用手触摸并分辨物体的大小、形状、硬度。 6 次中有 5 次正确为及格。(7) 两点分辨觉 (2-PD) :以圆规的两个钝性尖端,测定患者分辨两点最小距离的能力。注意:由远到近检查。两点连线与手指纵轴平行。3次中有 2 次正确为及格。两点分辨觉正常值:手指掌面,手背,手掌,前臂和小 腿,面颊,上臂和大腿。感觉障碍记录方法:周围神经根性或干性损伤,要在病历的肢体图精细绘出神经分布区感觉障碍的性质与范围。对脊髓横贯性损伤或半侧损伤,可 按感觉记录图,绘出
12、感觉异常的性质及分布区。2. 运动:(1) 肌容积:注意肌肉的外形,有无萎缩及肥大,并应测其周径。(2) 肌力检查:见前述。(3) 肌张力:张力增强的肌肉,静止时肌肉紧张,被动活动关节有阻力,见 于上运动神经元损害。肌张力减低,肌肉松弛,肌力减退或消失,见于下运 动神经元损害。(4) 肌肉检查法。3. 反射:检查时, 病人体位舒适, 肌肉放松, 防止精神紧张。 叩击位置要准, 用力均匀,两侧比照。1) 浅反射:是刺激体表感受器所引起的反射。(1) 腹壁反射(肋间神经) :患者仰卧,放松腹肌,以钝器分别划腹壁两侧上、 中、下部,即可引出该部腹肌收缩。上腹壁反射 (胸78),中腹壁反射(胸 9 1
13、0),下腹壁反射(胸1112)。(2) 提睾反射(生殖股神经,腰 12):以钝器划大腿内侧皮肤,可引起提睾 肌收缩,睾丸上提。(3) 肛门反射(肛尾神经, 骶 5) :以钝器划肛门周围皮肤, 引起肛门外括约肌 收缩。2. 深反射:是刺激肌肉、肌腱、关节内的本体感受器所产生的反射。(1) 肱二头肌反射 (肌皮神经, 颈 6):患者前臂置于旋前半屈位, 检查者将拇 指放在肱二头肌腱部,以叩诊锤叩击拇指,引起屈肘运动。(2)肱三头肌反射(桡神经,颈7):患者前臂置于旋前半屈位,检查者以手握住前臂,轻叩肱三头肌腱,引起肘关节伸展运动。(3) 桡骨膜反射(颈78):患者肘关节半屈,前臂旋前,用叩诊锤叩击
14、桡骨 茎突,可引起前臂屈曲及外旋动作。(4) 尺骨膜反射(颈&胸1):患者肘关节半屈,并前臂半旋前位,用叩诊锤 叩击尺骨茎突上,可引起前臂旋前。(5) 膝腱反射(股神经,腰2,3):患者平卧,双膝半屈位,检查者托住腘窝, 嘱患者肌肉放松,用叩诊锤轻叩髌韧带,弓I起伸膝动作。(6) 跟腱反射(胫神经,骶1):患者仰卧,膝关节半屈状,小腿外旋位,检查 者握住患者前半足,使踝关节轻度背伸,用叩诊锤叩击跟腱可引起踝关节跖 屈。3) 病理反射:(1)Hoffmann征:嘱患者腕关节轻度背伸,检查者一手握住患者手掌,另一 手以食、中二指夹住患者中指,并用拇指弹拨患者中指指甲,可见患者拇指 有屈曲动
15、作。Babinski征:以钝器划足掌外侧,引起 FDA4趾背伸,余四趾扇形分 开。(3) Chardock征:以钝器划过足背外缘,出现 Bab inski征的相同现象。(4) 0ppe nheim征:以拇食指沿胫骨前缘向下推挤,出现 Bab in ski体征。(5) 踝阵挛:检查者一手托住腘窝,一手握足,急促用力使踝关节反复突然 背屈、放松,但仍需轻轻抵住,产生踝关节连续的伸屈动作。(6) 髌阵挛:患者仰卧,检查者以拇食二指抵住髌骨上极,急促用力反复向 下推挤髌骨,然后抵住髌骨,引起髌骨交替的上下移动。二、肩部检查【视诊】 正常肩外形为浑圆状,肩关节脱位或三角肌萎缩后呈“ 方肩。 嘱病人作肩关
16、节各方向的活动, 观察有无异常。 前锯肌瘫痪者向前平举上肢, 可出现“翼状肩胛。【触诊】 肱二头肌长头腱鞘炎的压痛点在结节间沟。冈上肌腱损 伤的压 痛点局限于大结节的尖 顶部。肩关节有无异常活动,如肩锁关节脱位按压 锁骨外端,可有弹性活动。肱二头肌长头 腱滑脱,可在结节间沟触及肌腱 的弹跳。【测量】 肩关节中立位为上臂下垂,屈肘 90°,前臂指向前方。2. 长度测量:(1) 上肢总长度:肩峰至桡骨茎突尖部 (或中指指尖 ) 的距离。(2) 上臂长度:肩峰至鹰嘴突之间距离。3. 周径测量:(1) 上臂周径:在肱二头肌的中部测其周径,两侧对应。(2) 肩关节周径:皮尺自肩峰绕至腋窝,紧贴
17、皮肤测量,两侧比照。【特殊检查】征:患肢屈肘, 手放在对侧肩部, 如肘部不能贴胸为阳性, 表示肩关节脱位。 征( 肱二头肌长头紧张试验 ) :患肘屈曲,前臂抗阻力旋后,如肱骨结节间沟 部位疼痛为阳性,见于肱二头肌长头腱鞘炎。征(直尺试验 ):用直尺的边缘贴在上臂外侧,一端靠近肱骨外上髁,另一端 如能与肩峰接触,那么为阳性,表示肩关节脱位。三、肘部检查【视诊】 肘关节正常外翻的“提携角为7° (5。15° ),女性一般大于 男性。15°为肘外翻,V 5°为肘内翻。肘关节肿胀时,肘后肱三头肌腱 两侧饱满。肱骨内或外上髁骨折,肿胀区常较局限。桡骨小头骨折,鹰嘴
18、桡 侧皮肤凹陷消失。【触诊】 骨性标志有内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴、桡骨小头。肘关节周围皮肤张力,压痛的部位,肱动脉的搏动,尺神经的硬度及粗细,肿块的部 位、性质与活动的关系,滑车上淋巴结 。【测量】肘关节中立位为前臂伸直。1. 肘关节活动度:动作活动度支配肌肉屈曲135° 150°肱二头肌、肱肌、旋后肌、肱桡肌过度后伸10°肱三头肌前臂旋前80° 90°旋前圆肌、旋前方肌前臂旋后80° 90°肱二头肌、旋后肌2. 前臂长度测量:鹰嘴突至尺骨茎突间距离。3. 周径测量:(1) 肘关节周径:自鹰嘴突经肱骨内外上髁、肘皱壁环绕一周
19、。(2) 前臂周径:在前臂上1/3、肱骨内上髁下约6cm处测周径。【特殊检查】征(腕伸肌紧张试验):肘关节伸直,前臂旋前位,腕关节被动屈曲,假设引起 肱骨外上髁处疼痛为阳性,见于肱骨外上髁炎。2. 肘关节外翻挤压试验:肘关节伸直位下,被动外翻。如有疼痛那么为阳性, 见于桡骨小头骨折。iter线与Hiter三角:正常肘关节伸直位时,肱骨外上髁、内上髁和鹰嘴突 三个骨突在一条直线H ter线上;肘关节屈曲90°时,三个骨突构成一个 等腰三角形 Htter 三角。肘关节后脱位时,这三个点的关系改变。肱骨髁 上骨折时,三点关系仍保持正常。四、腕与手部检查【视诊】 手的休息位 自然位 :手自然
20、放松,拇指轻度内收、对掌位,指 腹触及示指中节桡侧;示指掌指关节屈 45°,近侧指间关节屈 45°,远侧 指间关节屈 10 ° ;中指、环指和小指的屈曲度依次递减。手的功能位:手处 于紧张状态,呈抓球姿势。Colles 骨折引起餐叉样、 枪刺样畸形; 正中神经损伤致平手、 铲状手; 桡神经损伤致垂腕; 尺神经损伤致爪形手;并指、多指、巨指、锤状指、 钮扣畸形、鹅颈畸形等。“鼻烟壶消失常提示有舟状骨骨折。腕关节肿胀 以背侧指总伸肌腱两侧明显。指骨梭形肿胀常见于指骨结核或内生软骨瘤。 【触诊】 依次检查腕及手部的压痛、 肿胀、肿块、 放射性痛、 异常感觉等, 如舟状骨
21、骨折有鼻烟窝压痛,月骨病变时腕背正中部压痛,腕尺侧副韧带和 三角软骨盘损伤时腕尺侧压痛, 拇长展肌腱腱鞘炎时桡骨茎突远端压痛。 桡骨茎突与尺骨茎突的解剖关系。【叩诊】 手呈桡偏位,轴向叩击第三掌骨头,有震痛那么疑有舟状骨骨折。 手呈尺偏位,轴向叩击第四掌骨头,有震痛那么疑有月骨骨折。【听诊】 手指由屈曲位强力伸直时, 有弹响,那么为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。前臂旋转时,下桡尺关节发生弹响,常为三角软骨盘损伤。【测量】 腕关节中立位为手与前臂成直线。拇指中立位为拇指沿食指方向 伸直。指关节中立位为手指伸直。1. 关节活动度:动作活动度支配肌肉腕背伸40°70°桡侧腕长、短伸肌、尺
22、侧腕伸肌、指总伸肌掌屈50°80°桡尺侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、指深浅屈肌桡偏25°30°桡侧腕屈肌、桡侧腕长、短伸肌尺偏30°40°尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌拇掌指关节屈曲30°60°拇长、短屈肌背伸0°40°拇长、短伸肌拇腕掌关节外40°拇长、短展肌,拇短伸肌展内收50°伸直拉可与食指桡侧并贴拇收肌注意拇指横越手掌之程度拇长、短展肌,拇对掌肌拇指间关节屈曲80°拇长屈肌背伸0°30°拇长伸肌,拇短展肌,拇收肌掌指关节伸0°25
23、6;指总伸肌,示、小指固有 伸肌屈90° 110°指深浅屈肌,骨间肌,蚓状肌,小指短屈肌近侧指间关节伸0°10°指总伸肌,示、小指固有伸肌,骨间肌,蚓状肌屈110 ° 120°指浅屈肌远侧指间关节伸0°15°指总伸肌,示、小指固有伸肌,骨间肌,蚓状肌屈60° 80°指深屈肌2.腕关节周径的测量:经桡骨茎突及尺骨茎突的尖端环绕【特殊检查】征:患者握拳,拇指夹在其余四指内,使腕被动尺偏,桡骨茎突处疼痛为阳 性。见于桡骨茎突腱鞘炎。2. 腕关节尺侧挤压试验:腕关节中立位,并被动使腕向尺侧偏斜并挤压之,
24、 下桡尺关节疼痛为阳性。见于三角软骨盘损伤,尺骨茎突骨折。试验( 拇指夹纸试验 ) :用伸直的拇指与屈曲的示指中节桡侧夹住纸片,当拇 指指 间关节出现屈曲而呈捏纸状态,为阳性。这是由于拇收肌瘫痪,拇长 屈肌代替所致。4. 手指夹纸试验:手指伸直后,示、环和小指向中指并拢,相邻两指间插入 一张纸,测试其夹纸力,不能夹纸为阳性,见于骨间肌瘫痪。5. 屈指肌挛缩试验:伸腕位,指间关节不能被动伸直,而屈腕位,指间关节 可以被动伸直,为屈指肌挛缩。6. 指总伸肌紧张试验:掌指关节伸直位,指间关节可以被动屈曲,而掌指关 节屈曲位,指间关节不能屈曲,为指总伸肌挛缩。7. 对掌试验:(1) 正常拇指与小指对掌
25、时,两指的纵轴线在一条直线上对掌功能障碍时, 不呈直线。(2) 正常拇指与示指指尖对捏时,侧面观呈圆形,对掌功能障碍时,呈椭圆 形。五、颈部检查【视诊】 头面部有无发育及姿势畸形。颈椎有无生理前突消失。颈部有无 瘢痕、窦道、后突畸形、颈椎短缩、发际下移、活动受限。疑有颈椎结核, 应检查有无咽后壁脓肿。触诊】1. 压痛点:落枕压痛点常在斜方肌中点,伴有肌紧张。颈椎病压痛点在颈5 7棘突旁。前斜角肌综合征压痛点在颈后三角区。颈背肌纤维织炎有广泛压 痛。2. 包块:新生儿胸锁乳突肌上的包块,常为先天性斜颈。颈侧方肿块应与颈 部淋巴结肿大、寒性脓肿、囊状水瘤、腮裂囊肿等疾患鉴别。【叩诊】叩击颈椎棘突旁
26、和头顶时,颈椎病或颈椎间盘突出症可有上肢放射性痛。颈椎结核或损伤者禁忌这种检查。【测量】中立位为面向前,眼平视,下颌内收。颈部活动度:动作活动度支配肌肉、八 |r 刖屈35° 45°头、颈长肌,斜角肌后伸35° 45°胸锁乳突肌,头、颈夹肌,脊最长肌,棘肌左右侧屈各45 °斜角肌左右旋转各60 °80°头、颈夹肌【特殊检查】征颈椎轴向挤压试验:患者坐位,头向患侧的侧前方倾斜,检查者手掌放 在头顶,沿颈部纵轴向下压,如患者感到上肢放射痛,为阳性。见于颈椎病2.上肢神经牵拉试验:患者坐位,检查者一手将患者头部稍推向健侧,另一 手
27、握住患者腕部向外下方牵位,如能诱发患肢疼痛和麻木感即为阳性。见于 颈椎病。征:患者坐位,两手置于膝盖,比拟两腕桡动脉搏动,头稍向后仰,将下颌 转向患 侧,深吸气后屏住呼吸,如患侧桡动脉搏动减弱或消失,即为阳性。 见于前斜角肌综合征。4. 挺胸试验:患者坐位,两肩外展、两臂后伸,如桡动脉搏动减弱或消失, 即为阳性。见于肋锁间隙过窄,使锁骨下动脉受压。5. 间歇跛动试验:患者双臂平举外展 90°、外旋位,令手指做快速伸屈动作, 记录时间并观察上肢位置的改变。如手指伸屈动作持续 1 分钟以上,保持原 平举位,为阴性。如病人于数秒内出现前臂疼痛,上肢因疲倦不适而逐渐下 垂,为阳性,见于胸廓出
28、口综合征。六、腰背部检查【视诊】 患者一般情况、步态有无异常。坐、立、走、卧位时,腰背部有 无姿势改变,圆 形驼背,角状驼背,腰前突加大、变平或后突。用色笔依 次在各棘突上绘一标志后,反面观 脊柱侧弯的程度与方向。腰骶部丛毛或 色素沉着多见于隐性脊柱裂。腰部疼痛可看到腰部肌 肉痉挛。有无腰部窦 道、脓肿、肿块等。【触诊】1. 压痛点:(1) 棘突上压痛:见于棘上韧带损伤、棘突滑囊炎、棘突骨折。(2) 棘间韧带压痛:见于棘间韧带劳损。(3) 脊肋角压痛:见于肾脏疾患、腰 1 横突骨折。(4) 腰背肌压痛:骶棘肌两侧局限性或散在压痛。见于腰肌劳损。(5) 棘突旁压痛:下腰椎棘突旁开1处压痛,深压可
29、向患肢放射。另外沿坐骨神经走 行处有压痛。见于腰椎间盘突出症。(6) 腰 5 骶 1 棘间压痛:腰骶关节劳损、游离、钩状或杵臼棘突。2. 腰椎结核应注意两侧腰大肌、 髂窝、腰三角、大腿内侧等处有无寒性脓肿。叩诊】 深部椎体病变如结核、椎间盘炎等,用叩诊锤或握拳叩击时,出 现深部疼痛,而压痛不明显。【测量】 腰部中立位,固定骨盆后测量腰椎的活动度。正常前屈 90 °, 后伸 30°,左右侧屈各 30°,左右旋转各 30°。左右旋转度依据两肩连线 与骨盆横径的夹角计算。【特殊检查】1. 骨盆摇摆 旋转试验:患者平卧位,双髋双膝关节极度屈曲,双手抱于膝 前,检
30、查者一 手扶膝,一手握踝,使腰部做被动屈曲及摇摆活动,如腰骶 部疼痛为阳性。见于腰骶部病变 。征和 Bregard 征 直腿抬高试验和加强试验 :患者仰卧位,膝关节伸直,下 肢被动抬起。正常时可抬高80°90°。如有坐骨神经放射性疼痛那么为阳性, 记录阳性的角度。 在直腿抬高试验的根底上,将患肢足部被动背伸,如放 射性疼痛加重那么为阳性。见于腰椎间盘突出症。3. 屈颈试验:屈颈时患肢产生放射性痛为阳性。4. 弓弦试验 Bowstring 试验:患者平卧,髋膝关节各屈 90°,检查者用 手指深压腘窝部胫神经,然后膝关节逐渐伸直,患肢产生放射性痛为阳性。 见于腰椎间盘
31、突出症。5. 神经压迫试验:沿坐骨神经走行处挤压,有压痛为阳性。6. 健侧直腿抬高试验:同 Laseque 法检查健侧,如引起患肢坐骨神经放射性 痛者,为阳性。见于较大的或中央型腰椎间盘突出症。7. 仰卧挺胸试验:患者仰卧挺胸,当深呼吸或咳嗽时,如有沿坐骨神经放射 性疼痛者,为阳性。8. 股神经牵拉试验:俯卧位,屈膝 90°,将小腿上提或膝关节屈曲,有沿股神经放射性疼痛者,为阳性。见于腰 34椎间盘突出症。9. 拾物试验:儿童直立位时从地上拾物 玩具 ,正常儿童能弯腰将物品拾起, 脊柱僵硬患儿先屈膝, 一手扶膝, 再蹲下去拿, 腰部挺直不能弯曲, 为阳性。 见于腰椎结核。10. 腰部
32、伸展试验:患儿俯卧,检查者将双小腿提起。正常儿童腰部后伸 自如,且不痛。 脊柱结核患儿,僵直的腰部随臀部抬离床面。成人患者 俯卧,双膝关节伸直,将患者双下肢抬离床面,使腰呈超伸展位,并用力向 下挤压其腰部,如有腰痛为阳性。见于腰椎峡部裂 。七、骨盆检查【视诊】 应脱去内裤,观察会阴及阴囊有无瘀斑、肿胀。臀部有无 瘢痕、 窦道、寒性脓肿。站立位时,两侧髂前上棘是否在同一水平面。腰骶部菱形 区有无变形。【触诊】1. 压痛点:骨盆环损伤时,其压痛点有定位意义。2. 肿块:骶部、髂骨、坐骨结节有无肿块,髂窝内有无寒性脓肿。3. 肛门指检:骶前有无脓肿,骶骨、耻骨、坐骨有无肿块,尾骨有无触痛。 外伤病人
33、如指套沾有新鲜血迹,应考虑直肠损伤。【特殊检查】1. 骨盆别离及挤压试验:患者仰卧位,检查者用两手分别压在两侧髂嵴上, 用力向外下方挤压,称为骨盆别离试验。反之,双手将两侧髂骨翼向中心相 对挤压,称为骨盆挤压试验。 能诱发疼痛者为阳性。见于骨盆环骨折。征“4字试验:患者仰卧位,一侧髋膝关节屈曲,髋关节外展、外旋,小腿内收、外旋,将足外踝放在对侧大腿之上,两腿相交成“4字,检查者一手固定骨盆,一手向下压屈曲的膝关节。如能诱发骶髂关节部位疼痛, 那么为阳性。见于骶髂关节劳损、类风湿性关节炎、结核、致密性骨炎等。征床边试验:患者仰卧位,患侧靠床边使臀部能稍突出、大腿能垂下为宜。 对侧下肢屈髋、屈膝、
34、双手抱膝于胸前。检查者一手扶住髂嵴,固定骨盆, 另一手将垂于床边的大腿向下压,如能诱发骶髂关节处疼痛,那么为阳性。征伸髋试验,Gillis 试验:患者俯卧位,患肢膝关节屈曲 90°,检查者 一手压住患侧骶髂关节,一手向上提起患侧小腿,如能诱发骶髂关节部位疼 痛,那么为阳性。八、髋部检查【视诊】 站立位有无髋关节畸形、腰前突增加、臀部肌肉萎缩或皮肤皱折加深。行走时患肢能否持重,步态是否均匀、稳定。【触诊】 髋关节肿胀,可触及周围皮肤张力增加。髋关节脱位,可在异常部位触到股骨头。臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带。弹响髋可在大粗隆 处触及弹跳的肌腱。【叩诊】 患肢伸直位,沿肢体纵轴叩击足跟,
35、使髋部产生震痛,见于髋部 骨折或炎症。【测量】 中立位为髋关节伸直,髌骨向上。1. 髋关节活动度:手按在髂嵴上固定骨盆后检查。动作活动度支配肌肉屈曲130140° 屈膝位髂腰肌,缝匠肌,股直肌后伸10°15° 俯卧位臀大肌外展30°45°臀中肌,阔筋膜张肌内收20°30°内收大、长、短肌,股薄肌,耻骨肌内40 °50 ° 俯卧位,屈膝臀中、小肌,阔筋膜张肌旋90°位外30 °40 ° 俯卧位,屈膝梨状肌,闭孔内、外肌,孖肌,旋90°位股方肌2. 长度测量:下肢直接和
36、间接长度,大腿长度测量法详见前。3. 大腿周径测量:在髌上1520cm处测其周径,两侧比照。4. 大粗隆位置的测量:1Nelaton线:患者侧卧,被检查侧在上。将髂前上棘和坐骨结节连成一直 线,称为Nelaton线。正常时大粗隆顶点在此线上,如大粗隆顶点上移超过 1cm为异常。2Bryant三角:患者仰卧位,自髂前上棘A点向床平面做一垂线AC边, 再自大粗隆顶点B点向AC边作一垂直线,与AC边相交于C点,即得一直 角三角形ABC称为Bryant三角。比拟两侧的BC边,BC边变短,那么为大粗 隆上移。(3) Schoemaker线:自两侧大粗隆顶端与髂前上棘各作一连线,正常时两线 延长在脐或脐上
37、相交于腹中线。一侧大粗隆上移,那么延长线相交于脐下且 偏离中线。大粗隆上移见于髋关节脱位、股骨颈骨折、髋内翻等。【特殊检查】征:病人背向检查者直立,两腿交替负重和抬腿。如负重腿的髋关节正常,骨盆向负重侧(健侧)倾斜,为Trendelenburg征阴性。如负重腿的髋关节不 正常,对侧骨盆及臀皱折下降,即为 Trendelenburg征阳性。见于臀中、小 肌麻痹及髋关节脱位、陈旧性股骨颈骨折、股骨头颈切除术后、髋内翻等。2. 望远镜试验(Telescope testQupuytren 征):病儿平卧,检查者一手固定骨盆,另一手握住膝或小腿,向上下推动股骨,如有活塞样抽动感为阳性。见于小儿先天性髋关
38、节脱位。征:这是婴儿先天性髋脱位特有的体征。患儿平卧,屈髋、屈膝位,将双髋左右分开。健侧膝关节可以贴床面,如有髋关节脱位,患侧膝关节那么不能贴 床,同时还可感到股骨头还纳入髋关节的弹响声和弹跳感。当髋关节内收时,又有股骨头滑出的震动及弹跳,此即 Ortola ni征阳性。征:仰卧位,健侧髋膝关节尽量屈曲,双手抱膝,使大腿贴着腹壁、腰部贴 着床面。如患髋不能完全伸直,或虽能伸直但腰部出现前突,称Thomas征阳性。记录患髋关节屈曲角度。见于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛。征:病人侧卧位,患侧在上,将健侧髋膝关节屈曲,抱于胸前。检查者站在 病人背后,一手固定骨盆,另一方手握住患肢踝部,使膝关节屈曲9
39、0 °,患 髋先屈曲后外展再伸直膝。此时,松手使外展腿自由坠落,正常时可触及床 面。如有髂胫束挛缩,那么大腿内收受限,可被动地维持在外展位,膝部不能 触及床面,或大腿内收时引起腰椎向患侧突。同时可在髂嵴与大粗隆之间摸 到挛缩的髂胫束。征:仰卧位,双髋及膝关节屈曲,足底平放床上,足跟对齐,观察双膝的高 低差, 如一侧低于另一侧为阳性。先天性髋关节脱位及股骨短缩畸形时, 膝前面低;胫骨短缩畸形 时,膝上面低。7. 中立位试验:股骨颈骨折,因髂股韧带松弛,不能保持足的中立位。检查 时患肢伸直,用手平托患肢足跟,足呈外旋位为阳性。两侧比照。九、膝部检查【视诊】(1) 股四头肌 (特别是其内侧
40、头 )有无萎缩,两侧比拟。(2) 膝关节肿胀:屈膝位,髌韧带两侧凹陷的“象眼消失,说明关节肿胀。假设股骨内髁或外髁单侧肿大,提示有肿瘤的可能。(3) 下肢力线:正常站立位双腿并拢,两侧股骨内髁和内踝可以相触。如有 膝内翻(O形腿)、膝外翻(X形腿)、膝反屈畸形,应记录其角度。 【触诊】(1) 压痛点:髌骨及其两侧局部关节面、局部股骨髁、胫骨结节、胫骨平台 边缘部、腓骨小头、胫侧和腓侧副韧带、髌韧带、髌支持带、髌下脂肪垫、 膝周的肌肉和肌腱。(2) 关节积液:髌韧带两侧凹陷消失,浮髌感。(3) 有慢性滑膜炎时,可触及膝关节周围滑膜增厚、变韧(4) 膝部肿块:肿物的部位、大小、硬度、深度、与周围组织及膝关节活
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