健康教育工作日常记录表参考用表

1、 健康教育工作 日常记录表 （参考使用） 2015年12月 健康教育领导小组名单 联系电 副组成 存档材料 人员调整文件 成立文件 附后 备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。 院内各科室健康教育工作网络名单 职/联系电联络联系电负责科序职 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 辖区健康教育工作网络名单 （一）社区卫生服务站 健备社区卫生服务站联系电联系电序人 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 （二）社区及行政村 分健社联系电人口户联系电序人领（行政村 备注：人员如有变动，应及时调整补充。 （三）辖区学校 在校分健是否健联系电联系电序学校名促进学人生人领 备注：人员如有变动，应及时调整补

2、充。 （四）辖区单位 健分备序单位名单位性联系电联系电人领 备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写： 机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。 2、人员如有变动，应及时调整补充。 健康教育经费投入登记表 序时项目内数金 备 备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括： 1、健康教育设备、器材； 2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作； 3、媒体协议费、培训费、劳务费； 4、其他健康教育活动经费。 健康教育培训（活动）场所登记表 序场所名面容纳人 配备的设 备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。 健康教育设备及器材登记表

3、 使用设备状况（使用场数设备器材名序或保管否正常维护 用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：备注 ；DVD或VCD、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、1 、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；2 3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺； 、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。4健康教育培训情况登记表 （一）院内医务人员健康教育技能培训 培训日期 培训地点 培训内容 主讲人 参与人数 培训率 备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。 （二）网络单位健康教育专业人员技能培训 培训日期 培训地点 培训对象 培训内容

4、主讲人 受益人数 备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。 健康教育活动记录表 活动时间活动地点活动形式活动主题 组织者参加活动工作人员接受健康教育人数接受健康教育人员类别健康教育资料发放种类及数量活动内容活动总结评价 存档材料请附后 书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表 其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日 健康教育活动汇总表 活出动工主要对对象人发放资料序地 活动形型及数日人员参与人 备注：（1）活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。 （2）发放资料类型按选择依次对号填写：折页1,手

5、册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。 健康教育讲座记录表 讲座时间讲座地点讲座主题授课人组织者 接受健康教育人数接受健康教育人员类别健康教育资料发放种类及数量讲座内容讲座总结评价 存档材料请附后 发放资料样张现场培训照片通知 讲课材料 其他材料签到表 ： 负责人（签字）填表人（签字） 年填表时间： 月日 健康教育讲座汇总表 主要听发放资料讲主授课地日象人人型及数 备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。 健康教育印刷资料提供一览表 序资料类主要内制作单 备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。 健康教育资料接收登记表 日资

6、料名资料类数接收资料来 备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等； 2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。 健康教育资料分发使用登记表 日资料名资料类数单签联系电 备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。 健康教育宣传视频播放登记表 播放播放内播放地播放时周序签 健康教育宣传栏更换记录表 更更换期宣传栏地更换内签日 健康教育宣传栏内容登记表 期数 更换日期 地点 更换人 拍摄人内容照片 个体化健康教育干预宣教活动记录表 联系电年姓现住门诊诊疗预防接种指导 妇幼保健指导产后访视高血压随访 糖尿病随访老年人保健指导 精神疾病随访 发放宣传材料宣教方 其他 饮食（用药）指导

7、 面对面访谈干宣教对门诊诊疗病人高血压病人 糖尿病人 产后访视病人儿童 其他精神问题患者及家属 孕产妇 老年人 （人群）类干宣教时宣教现场工作人分干患者家中 门诊 体检室 健康咨询室 健康教育活动室预防接种门诊 妇幼保健门诊 其他 （场所名 按时服药 按时接种 按时检查 戒烟健康饮酒饮食锻炼 防骨质疏松建议转诊防跌倒措施注意卫生自我监测注意护理自救 疾病预防注意生长发育减体重（目 保持心理平稳预防伤害建议接种疫苗 其他 其见 宣教医生/干预宣教单位/干预 个体化健康教育记录表 咨询内容、高血压防治知、糖尿病防治知、癌症防治知、传染病防治知、艾滋病防治知、结核病防治知、预防接种知 、地方病防治知

8、、精神病防治知1、老年保1、健康生活方1、控烟知1、膳食指1、其它：填写相应的内容采取方式、门诊健康教、上门访、其、其、健康教育处、解释疑、指导与建工作方法咨采工指导时（存在的主要健康问年性指导意分钟少方内方 单位： 医生： 嘉善县学校健康教育工作指导记录表 被指导学校（盖章）： 指导内工作要指导记分管领导任领导小组组长有健康教育工作网络专人负责，各年级设兼职健康教育人组织网将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工年度计划、总按教育部中小学健康教育指导纲要要求， 设健康教育开设健每周不少0.课时其中慢性病防治相关内容教育学期不少课健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测“五齐全征订及自制健康教育资块版面）有固定的健康教育宣传栏（不少期宣传栏个月更期（每学期至阵地建班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少1电子屏及其他宣传阵地情结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式宣传活动，每学年不少宣传活开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识 每学期开展一次学生学生健康知识知晓率调查 有