中医健康档案表格

1、1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康 管理服务1 .中医饮食 调养指导2 .中医起居 调摄指导3 .传授摩腹、 捏脊方法4 .其他：下次随访日 期随访医生签 名姓名：编号12岁儿童中医药健康管理服务记录表月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康 管理服务1 .中医饮食 调养指导2 .中医起居 调摄指导3 .传授摩 腹、捏脊方 法4 .其他：_1 .中医饮 食调养指 导2 .中医起 居调摄指 导3 .传授按 揉迎香穴、 足三里穴 方法4 .其他：_1 .中医饮 食调养指 导2 .中医起 居调摄指 导3 .传授按 揉穴、 足三里穴 方法4

2、.其他：_1 .中医饮 食调养指 导2 .中医起 居调摄指 导3 .传授按 揉四神聪 穴方法4 .其他：_下次随访日 期随访医生签 名编号姓名：-36岁儿童中医药健康管理服务记录表月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康 管理服务1 .中医饮食 调养指导2 .中医起居 调摄指导3 .传授按揉 四神聪穴方 法4 .其他：_下次随访日41随访医生签 名姓名：编号 运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1） 家庭编号：4201-口个人序号：口口日期儿童姓名：性 别年 龄家长姓名：住址、电话责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指导内容

3、1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养:5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容

4、1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管 理登记表与个人健康档案一同存放， 儿童健康服务应与武汉市妇幼保健 服务平台及“三本账”同步。运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）家庭编号：4201-口个人序号：口口日期姓名性别年龄住址、电话责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法

5、：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；1 .食疗药膳指 导 内 容2 .情志调摄3 .运动功法4 .体质调养5 .健教处方6 .其他方法注：1.开

6、展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人 健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账” 同步运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）家庭编号：4201-口个人序号：口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1.上门2.门诊3.电 话1.上门2.门诊3.电 话1.上门2.门诊3.电 话1.上门2.门诊3.电 话? 体质辨断与健康指导平和质1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方

7、：6 .其他方法：1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质健 康 状 况 评 估健康亚健康高危慢性病康复生 活 方 式导日吸烟量（支）（支）（支）（支）日饮酒量摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差遵医行为良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差用 药 情 况下次随访日期老年人签名随访医生签名注：1.开展中医

8、连续健康服务 2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。家庭编号：4201 - -个人序号： 口口慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表（1）姓名出生日期年 月日性别男、女家庭住址电 话责任医护高血压级别口1级 口2级 口3级时 间随访干预措施方式问题1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、

9、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养时随访干预措施间

10、方式1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张

11、）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病 防变。1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情鼾畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（

12、低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（

13、针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体

14、质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养填写说明：1.中医干预措施的项目以 ",” 2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。家庭编号：4201 - - -个人序号： 口口慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访

15、表（2）姓名出生日期性别男、女家庭住址电 话责任医护血一后岫tmmHg血糖压空腹 mmol/l餐后 mmol/l时 间随访干预 措施方式问题1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制

16、总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1

17、.问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养时随访干预措施间方式1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5

18、.其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆鱼粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经