气管切开护理规范

1、气管切开护理规范 头颈科 主要内容 病区环境管理 气道评估 吸痰的原则及操作流程 痰液评估及湿化 气管套管管理 感染预防与控制 出院健康教育病区环境管理 安排患者于靠近护士站的单独或相同病种的病室，严格控制探视，执行无菌操作规程，实行保护性隔离。为病人准备好纸笔，以便沟通。 室温22-23，湿度在60-70% 给予循环风消毒房间2次/d，定时开窗通风。术后2d内入住单人病房，以后入住两人病房。以0.5%含氯消毒剂湿拖房间地面，每日2次。气道评估 气道局部情况重点评估气管切开时间、气管切开处切口情况、气管导管性质（一次性套管、金属套管）、痰液的性质、量、呛咳的反应程度、湿化液的选择。 全身情况重

2、点评估患者营养状况、有无并发症吸痰的原则及操作流程吸痰的原则 适时吸痰：术后2-3d痰液较多，随时吸 痰。 按需吸痰：术后3d后，按需吸痰吸痰依据1、在气道导管可以看到分泌物2、可在床旁听到痰鸣音或呼吸哮鸣音3、咳嗽4、呼吸窘迫5、呼吸音减弱6、呼吸困难4、血氧分压或血氧饱和度突然降低。吸痰的要领及注意事项 物品1、首先保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，采用全程低负压吸痰，压力为0.01-0.02MPa,吸痰管插入深度视痰液的部位而定，成人最深插入不超过10cm，小孩逐减，时间不超过15s/次，连续吸痰不超过3min。2、备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套。 病人1、耐心的态度向病人

3、及家属说明吸痰的必要性与重要性。2、评估患者痰液的性质、部位。在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身，叩背。3、吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸鼻腔、口。4、吸痰过程中观察生命体征及面色、口唇颜色的变化情况，若异常停止吸痰，给予吸氧并报告医师。5、按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤；痰液多、粘稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。吸痰后的处理 将吸痰管与连接管冲洗干净，将吸痰管弃于医用垃圾桶中，将连接管头端放在空筒注射器中。 及时记录痰液的颜色、性状及量。 储液瓶内要及时倾倒，不得超过1/2满。 储液瓶每周消毒一次，方法为浸泡于含氯消毒剂500mg/L中30分钟后，清水冲净晾干备用；连接管每周

4、更换一次；注射器空筒每日更换。痰液的评估及湿化痰液粘稠分级及湿化量 痰液粘稠分级痰液粘稠分级 区别区别（稀痰）（稀痰）（中度粘痰）（中度粘痰）（重度粘痰）（重度粘痰） 痰液性状痰液性状稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况壁痰液滞留情况无易被冲净大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷持续湿化量持续湿化量/h23ml/h（我科微泵调至刻度3）稀痰连续3天后可以停用，改为间隙湿化46 ml/h （我科微泵调至刻度5）810ml /h （我科微泵调至刻度7）间隙补加湿化液

5、间隙补加湿化液量及时间量及时间持续湿化停用后2ml /2h2ml /8h（每班一次） （刺激性咳（刺激性咳嗽）嗽）2ml /4h （每班二次） （刺激性咳（刺激性咳嗽）嗽）备注（湿化程度）备注（湿化程度）1、湿化不足：痰痂形成2、湿化过度：呼吸急促，痰液呈水样、Spo2下降3%以上。气道湿化常用的方法 保证充足的液体供应 使用加温湿化器 湿热交换器，又称人工鼻 雾化吸入 气道冲洗气道湿化标准的判断 湿化满意：分泌物稀簿，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，安静，呼吸道通畅； 湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重； 湿化过度：分泌物过分稀簿，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气

6、管内痰鸣音多，烦躁不安，发绀加重。 湿化过程中密切观察湿化程度，合理调节滴速，若湿化不足则加大湿化量，若湿化过度则及时调慢滴速。微泵持续气道湿化 操作流程 将20ml无菌蒸馏水或0.45%氯化钠、庆大霉素4万U和糜蛋白酶2.5mg按无菌操作原则抽吸在20ml注射器内，连接延长管及静脉头皮针（剪去针头），排气，把注射器装载于微量注射泵上，置入气管套管内78，妥善固定，打开电源开关，调整速度，持续推注。 将微量注射泵放回固定盒装进小布袋，挂于输液架或妥善放置床头或挂于胸前。 人工气道外口覆盖双层纱布并予固定，保持湿润，每2小时更换一次。 吸痰时不必取出静脉头皮管，若脱出则更换，预防感染。 延长管及

7、静脉头皮管每日更换，若有感染则及时更换。微泵持续气道湿化的注意事项 保持滴注湿化法的管道通畅，连接紧密，防止脱管和脱出，若微量输液泵、微量注射泵及静脉推注泵有报警，应及时找出原因作相应处理，报警常见原因有受压、弯折、扭结、阻塞、湿化液完毕和电池电压低等。 湿化液注射器及延长管标签上注明药名、配置时间、更换时间、更换。气管套管管理 套管固定方法：纱带固定松紧以通过一指为度。 气管切口换药：每日二次。 金属套管消毒：煮沸消毒20-30分钟。 堵管护理：堵管期间严格交接班，严密观察患者呼吸情况。感染预防与控制1 、洗手和带手套 六步洗手法或者用快速消毒剂揉搓双手。吸痰时必须带手套。2、体位护理 患者

8、术后24h，给予抬高床头约30-45度。采取改良式变换体位法：左侧30-45度-半卧位-右侧30-45度，在左右侧卧位时床头仍抬高30度，可减少反流。3、 口腔护理 bid。4、营养支持 术后第1天即给予胃肠内营养，主要为匀浆膳，遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。营养液输注温度一般以38-42度为宜。 出院健康教育 内容包括心理指导、饮食指导、呼吸道管理、语言康复指导、套管护理及出院指导。 形式包括口头宣教、护士示范等。 气管切开带套管出院患者，采用四步法完成（1）出院前2天由护士向患者及家属演示操作方 法，指导家属及患者学会气管切开套管护理。（2）护士与患者或家属共同完

9、成。（3）鼓励患者或家属完成，由护士指导。（4）患者或家属单独完成。出院后定期随访。 谢谢吸痰的要领及注意事项 物品1、首先保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，采用全程低负压吸痰，压力为0.01-0.02MPa,吸痰管插入深度视痰液的部位而定，成人最深插入不超过10cm，小孩逐减，时间不超过15s/次，连续吸痰不超过3min。2、备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套。 病人1、耐心的态度向病人及家属说明吸痰的必要性与重要性。2、评估患者痰液的性质、部位。在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身，叩背。3、吸痰顺序一般为先吸气管插管，再吸鼻腔、口。4、吸痰过程中观察生命体征及面色、口唇颜色的变

10、化情况，若异常停止吸痰，给予吸氧并报告医师。5、按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤；痰液多、粘稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。痰液粘稠分级及湿化量 痰液粘稠分级痰液粘稠分级 区别区别（稀痰）（稀痰）（中度粘痰）（中度粘痰）（重度粘痰）（重度粘痰） 痰液性状痰液性状稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况壁痰液滞留情况无易被冲净大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷持续湿化量持续湿化量/h23ml/h（我科微泵调至刻度3）稀痰连续3天后可以停用，改为间隙湿化46 ml/h （我科微泵调至刻度5）810ml /h （我科微泵调至刻度7）间隙补加湿化液间隙补加湿化液量及时间量及时间持续湿化停用后2ml /2h2ml /8h（每班一次） （刺激性咳（刺激性咳嗽）嗽）2ml /4h （每班二次） （刺激性咳（刺激性咳嗽）嗽）备注（湿化程度）备注（湿化程度）1、湿化不足：痰痂形成2、湿化过度：呼吸急促，痰液呈水样、Spo2下降3%以上。感染预防与控制1 、洗手和带手套 六步洗手法或者用快速消毒剂揉搓双手。吸痰时必须带手套。2