多功能呼吸机的护理技术

1、多功能呼吸机的护理技术【适应症】 肺功能的改变是应用机械通气最常见的原因。原则上讲，凡是呼吸系统不能维持正常通气，呼吸衰竭经过长期治疗效果不佳而且继续进展者，就应该予以机械通气。急性呼吸窘迫综合征（ARDS），慢性阻塞性肺炎疾病急性加重（AECOPD），哮喘发作，心搏骤停，急性脑血管病等都可以成为急诊应用机械通气的原因。一般认为符合下列条件的应该实施机械通气：经过积极治疗病情仍然继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率每分钟3540次或者每分钟68次，节律异常，自主呼吸微弱或者消失（自主呼吸频率>3倍或<1/3倍）；生理无效腔/潮气量>60%；肺活量为1050mol/

2、kg；血气分析提示严重通气和氧和障碍：PaO2<50mmHg（<正常1/3），尤其是充分氧疗后仍<50mmHg，或者PaO2/FiO2<200mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。常规正压通气的适应症如下。1.中枢神经系统疾病 包括外伤、出血、感染、水肿、镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通气不足。 2.神经肌肉疾病 多发性肌炎，重症肌无力、吉兰-芭蕾综合征等。 3.骨骼肌肉疾病 胸部外伤，脊柱侧弯或后凸，肌营养不良，皮肌炎等。 4.肺部疾病 包括各种肺实质或气道的病变，如急性呼吸窘迫综合征，阻塞性或限制性肺疾病，肺炎、肺栓塞，重症哮喘，肺心病的急性恶化等。

3、5.围术期 各种外科手术的常规麻醉何术后管理的需要，心胸手术，体弱或心肺功能不良需手术。 【原理】 机械通气(mechanical ventilation)是利用呼吸机预置的压力或容量把气体送入及排出肺部的一种技术。机械通气机又可称人工通气机、人工呼吸机或呼吸机等（以下简称呼吸机），是对患者进行人工通气的电控、气动多功能仪器。近年来，随着科学技术的发展，微电脑技术在呼吸机领域中的应用，使呼吸机的种类和形式越来越多，但无论呼吸机的产品种类和型号如何改进，基本机构及工作原理大致相同。 呼吸机的基本原理如下：从生理学角度，呼吸机时一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统

4、完成通气的装置。从力学角度，呼吸机时一种能代替、控制或改变人的呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。正常生理状态下，机体的气体交换时通过吸气的节律性交替进行的。吸气时肋间隙收缩，膈肌下移，胸廓内容积增大，产生胸膜腔负压，使肺膨胀，形成肺泡内负压，外界气体被吸入肺泡内，进行气体交换；呼气时肺和轮廓的弹性回缩将肺内交换后的气体排出。由于这种通气则是通过通气机将气体压入肺内以代替生理状态下的自然吸气过程，而呼气过程仍靠肺和胸廓的弹性回缩来完成，称为正压通气。多功能混合型通气机（也称多功能呼吸机）是集定压定容为一身的正压通气机，具备空氧混合器、有效的吸入器加温加湿装

5、置、较精确的潮气量、呼吸比、呼吸频率调节，可依附呼吸末正压或持续气道正压（CPAP），药物雾化吸入装置，可靠的报警系统。 【用物简介】1. 使用呼吸机1套。内含多功能呼吸机、呼吸机管路及相关物品、模拟肺、听诊器、气管插管数根、牙垫、胶布、简易呼吸器，吸痰器等见图3-18，图3-19.2. 拔管前用物一套。内含氧气、面罩、吸痰装置。 呼吸机使用步骤1. 核对医嘱、患者姓名、床号。2、判断有无机械通气指征3、建立人工气道 可经口气管内导管、经鼻气管内导管、气管造口管4、呼吸机管路连接 根据呼吸机的种类不同按照说明书安装，将湿化器安装在湿化器架上，倒无菌蒸馏水至所需刻度，呼吸机管道按照送气、呼吸机的

6、顺序连接好并接好温度传感器和呼气末二氧化碳浓度探头连接好呼吸机主机、空气压缩泵、湿化器电源关开机连接好氧气及压缩空气（或开压缩机开关）5、参数调节 根据病情调节好呼吸机的各参数，确定各报警限呼吸机潮气量的设置 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。其目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适 成人潮气量常用值为812ml/kg 潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的科压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性 一般要求气道平台压力不超过35cmH2O对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、患者的吸气力量和气道阻力。可根据呼吸机呼吸比的设置:正常

7、人平静呼吸时，吸气与呼气的时间比为1:(1.52.0)；机械通气时，呼气机呼吸比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响。氧合状态、自主呼吸水平等因素存在自主呼吸的患者，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与患者吸气相结合，以保证两者同步；一般吸气需要0.81.2s，呼吸比为1;(1.52.0)对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、呼吸比较高，可提高平均气道压力，改善氧合，但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变；对于阻塞性通气功能障碍者，为使呼气充分，减少呼气阻力，宜适当延长呼气时间，一般选择1:2.01:3.0对于限制性通气障碍的患者，延长呼气时间有助于肺组织充分扩张、气体分布及提高动脉

8、氧分压，故宜增加呼吸比，一般选择1:1.01:1.5呼吸机吸入氧浓度的设置：吸入氧浓度选择的是在维持PaO2在60mmHg以上的前提下，使用最低的吸氧浓度；由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于50%；对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度>88%呼吸机触发灵敏度的设置：呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种，绝大多数的呼吸机采用压力触发方式；由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上；一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在PEEP水平以下24c

9、mH2O呼吸机呼气末正压的设置：应用呼气末正压(PEEP)的主要目的是增加肺容量，提高平均气道压PEEP时，一般先采用35cmH2O,以后逐渐增加，每次增加23cmH2O，多数患者在PEEP达到10cmH2O即可。呼吸机气道压力的监测和报警设置：呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是肺泡内压力，呼吸机对气道压力的监测包括以下几种： 峰值压力：峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式；肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高；压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。 平台压力：平台

10、压力为吸气末屏气0.5s（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道分压，与肺泡峰值压力较为接近。 平均压力：平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。6、呼吸机使用前的检查 呼吸机使用前一般先接通气源和电源，接好外部管道和模拟肺，通电试机，观察机器有无障碍，管道有无漏气，参数能否根据需要设置，参数显示是否准确，并运行30min左右，看看设置参数和显示参数是否一致，是否稳定，有无漂移，以便决定机器是否可以使用。气密性检查：接上呼吸机的气源，连接好患者外部管道，包括湿化器，设定强制通气方式，将吸气时间设为最大，压力设在工作压力以上，测试时用手堵住“Y”形管的出口，观察气道压力表，

11、如果气密性好，气道压力表在吸气相表头指针应保持基本恒定，如有漏气则指针会下降。气源供气检查：将呼吸机管路接好，接上模拟肺，设定需要的每分钟通气量，潮气量，然后用控制通气方式通气，观察呼吸机工作压力有无下降，如果有压力表下降幅度很大，超过5%，则需要进一步检查气源。呼吸机设置参数检查：主要检查各种报警如压力上、下限报警，窒息报警和触发灵敏度等实际值与设置值是否一致。7、连接患者和呼吸机 情况紧急或估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。8、监护和参数调整 通气的监测潮气量：潮气量反映患者的通气功能，吸气潮气量与呼气潮气量的差异反映呼吸机或气管

12、插管是否漏气；正常值为812ml/kg，而呼吸机的潮气输出量可达1015ml/kg，往往是生理潮气量的12倍。分钟通气量：分钟通气量时患者每分钟呼吸所吸入的气体量，为潮气量与呼吸频率的乘积；分钟通气量的监测可反映患者的通气功能，并指导呼吸机调整；正常值未68L/min，流速至少需每分钟通气量的2倍、一般410L/min。 呼吸频率：呼吸频率是患者每分钟的呼吸次数，正常值每分钟1220次。新生儿每分钟4050次，婴儿每分钟3040次，年长儿每分钟2030次，成年人每分钟1620次；呼吸机可直接检测呼吸频率，反映患者的通气功能及呼吸中枢的兴奋性。 动脉血二氧化碳：通过动脉血气分析，测定动脉血二氧化

13、碳分压，可反映患者的通气功能状态，正常值为3545mmHg。换气功能监测 动脉血氧分压：动脉血氧分压时反映肺换气功能的指标，正常值时海平面、平静条件下，吸空气时高于90mmHg; 动脉血氧分压的监测可指导呼吸机模式的选择和吸入氧浓度的调整。血氧饱和度监测：血氧饱和度监测是一种无创性的连续的动脉氧饱和度监测方法。该方法是根据氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两个不同波长的光吸收作用都有一个脉搏波部分，利用可见光和红外光的吸收不同的光亮而推算出血氧饱和度。 吸入氧浓度与吸入氧分压，指吸入气中的氧浓度的准确性，可防止氧浓度过高引起氧中毒或氧浓度过低引起缺氧。气道压力的监测：一般指气道峰压（PIP），目的是

14、监测肺泡内压力 峰压力：呼吸机送气过程中最高压力，一般不宜超过35cmH2O 当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020cmH2O，肺部病变轻度2025 cmH2O；中度2530 cmH2O；重度30 cmH2O以上，肺出血时可达60 cmH2O以上。但一般在30 cmH2O以下，新生儿较上述压力低5 cmH2O。9、呼吸机使用过程中的维护 呼吸机在使用过程中除了需要监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分钟通气量、呼吸频率及气道压等变化和做好各项常规护理外，呼吸机也需要做好维护，主要做好以下几点经常添加湿化蒸馏水，使之保持在所需刻度积水瓶处于朝下方向，随时倾倒积水瓶内的水，避免水反

15、流入机器或者患者气道内查看积水瓶是否接紧，管道是否漏气、有无打折查看空气进气口端或空气压缩机出气端上网气水分离合器有无积水，机器的散热通风口有无堵塞现象，如果使用单压缩机供气的，压缩机通风口过滤网和进气口过滤海绵应每日清洗呼吸机可自锁的轮子要锁住，防止机器移动电源插头应插得牢固，不宜把过多插头插在一个插座板上，尤其不能插在带开关的插座上长时间使用呼吸机时应隔日更换呼吸机管道和积水瓶，使用人工鼻的患者一般每24小时应给予更换10、呼吸机使用过程中的护理 维持安全有效的通气治疗护士要维持连续性及紧密性的监测，以确保呼吸机的正常运作及患者能获得足够的给氧及通气；吸氧浓度（FiO2）一般不宜超过50%

16、60%，如超过0.6时间<24h；目标是以最低的吸氧浓度使动脉血氧分压（PaO2）>60mmHg（8.0kPa）。如给氧后发绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100%氧气，不必顾忌氧中毒。 为要确保手术的患者在突发事故时（如意外性脱管），能及时获得抢救，呼吸机的报警系统应保持开启。 任何时间都应有护士在患者床旁进行检测，一房子任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。 床旁应备用手动式苏醒器、氧气装置及吸痰装置，以便急救时应用。（2）维持足够的供氧及通气 护士需按医嘱、患者的情况或血气报告而做出适当的调节；定时经查呼吸机的设定，以确保设定没有被意

17、外的改动；PaO2过低时，必须提高吸氧浓度、增加PEEP值，如通气不足可增加每分钟通气量、延长呼吸时间、吸氧未停留等；PaO2过高时必须降低吸氧浓度及逐渐降低PEEP值；如PaCO2过高时，必须增加呼吸频率，同时延长呼气和吸气的时间（以延长呼气的时间为主）负责将其相反作用.必要时可改成AMV方式减小潮气量 为减少患者胃胀及增进其肺部扩张，护士因为患者插入鼻胃管，引流出过多的胃液及空气 护士应时常观察患者对镇压通气的反应，包括肤色、血气报告，及X线胸片报告 观察包括定时查看呼吸机的气道压力是否增高，正常压力一般低于35cmH2O或以下而气道压力增高常发生于气道分泌物过多、呼吸机管道曲折、气道内导

18、管移位、气管痉挛、压力性气胸及患者与呼吸机对抗等情况 为确保患者在接受通气治疗期间能减少不适及焦虑，应给予适量的镇痛药（如吗啡）及镇静药（如咪达唑仑）；必要时，应放入防咬垫或咬器于患者口中 人工气道闭塞可严重影响通气的效果，故护士应使用加湿器（如热湿交换器、加热加湿器），以防止因气道分泌物过多而产生的气道阻塞；这个措施对患儿、吸入性灼伤患者痰液多且浓的患者及需要长期通气患者尤为重要。加温湿化，罐中水温50700C，标准罐长1.25cm，出口处气体温度30350C,湿度98%99%；湿化液只能用蒸馏水 清除气道分泌物，处施行物理治疗外，护士应经常替患者抽取痰液；抽取痰液时护士应使用无菌技术；提供

19、氧气，以减少并发症；吸痰时最好加上防泄气接头，以减少吸痰时的气体流失；应加上PEEP活塞以维持肺气泡持续张开定时为患者转换体位，防止压疮的发生，还可以增进肺内气体的分布及减低肺内痰液的潴留在通气期间，如果患者出现缺氧或通气困难时，护士应立即使用手动式苏醒器（泵气囊）去替患者做手动式通气，然后找出问题发生的原因适当的处理提供人工气道有关的护理 用听诊器检查患者肺部以确定两边肺的入气量正常及相同 X线胸片以确定导管的位置 为防止人工气管移位，护士应用胶布或绳子把人工气管导管固定 每次改患者体味时，用手固定患者口中或鼻中的人工气管导管，以防止脱管 过长外露的人工气管导管部分应被剪短，以减少死腔及减低

20、人工气管导管对声带所造成的刺激或损伤 人工气管导管气囊压力：人工气管导管气囊的压力保持在18mmHg（25cmH2O）以下，以防止气管内壁受压坏死；其中一种方法是用最低容积阻塞法，以最小的气体容积去避免过度的气囊充气；每天至少应检查气囊压力1次；8岁以下患儿一般均用没有气囊的人工气管导管气道湿化 热湿交换器（HME）可以防止患者气道内过于干燥，适合短期通气加湿用，可减少与呼吸机有关的感染的机会 加热加湿器：患者如需较长的通气期，才使用加湿作用较有效的HWH；HWH要加热至37oC才可达到最佳的加湿效果，温度太低会增加热水煲内细菌繁殖的机会，而温度太高则有可能会烫伤患者的气道 应用无菌技术，减少

21、患者肺部感染的机会 吸痰前后应为患者加氧至100% 限制吸痰程序在1015s完成 加防泄气接头以防止肺部萎缩 避免用过大的吸力 每次吸痰时，应观察痰液的颜色及质量 吸痰时如遇上血氧饱和度下降的情况，应立即停止吸痰并施行手动式通气，以帮助，患者维持足够的氧气及通气 观察人工气道有关的并发症：人工气道阻塞，人工气道导管气囊泄气，气管内壁受损；意外性脱管（5）维持足够的心脏输出及组织灌入：间歇镇压通气使胸腔内压力增大，常导致心脏受压、心脏血液地回流输出以致组织灌流因而减少；护士要定时观察患者的血压、脉搏、尿量外围组织灌流及心电监护情况，及早发现心血管系统所受的影响（6）维持正常的胃肠道完整及提供足够

22、的营养：留置胃管并进行胃肠减压应用胃粘膜保护药防止胃肠道溃疡，为确保患者摄入足够的营养，增加抵抗力，防止因营养不足引起的肌肉无力、感染及延长通气期等并发症，应尽早给予逼胃管鼻饲如不能采用鼻胃管鼻饲者，应给予完全胃肠道营养，并评估对该营养产生的反应，如体重是否增加等（7）预防感染：洗手、戴口罩；无菌气管内吸痰；减少不必要的拆卸呼吸机管道等；注意观察体温及白细胞数量的变化等（8）维持基本的生理照顾及心理支持 控制环境的光线、音量及温度让患者分辨日夜及时间以患者保持良好的沟通，如实行护理操作时应给以患者充分的解释；患者因插入人工气道不能讲话，护士应提供笔和纸，让患者写出他们的需求减轻患者焦虑的情绪眼

23、部护理：定时为患者滴眼润滑剂或金霉素眼膏，让患者眼睛闭上防止眼睛受损口腔护理：人工气管导管容易引起口腔溃疡及分泌物增多，每天因口腔护理4次皮肤护理：保持患者皮肤清洁，定时翻身，防止压疮发生四肢护理：由于患者缺乏活动，容易造成肌肉萎缩或变形，甚至发生深静脉栓塞；护士应定时给患者进行肢体活动，帮助患者穿上抗栓塞长袜以降低此类并发症的发生11、并发症护理：（1）通气不足最常见的原因包括呼吸机与气管衔接不严，气管插管或气管切开管气囊充气不足或漏气，引起气囊封闭不严，从而致患者实际吸入的潮气量降低气道分泌物潴留、呼吸机管道积水或扭曲等可导致潮气量降低。呼吸机潮气量设定水平过低或呼吸机故障，导致送气量减少

24、同步间歇指令通气（SIMV）和持续气道内正压（CPAP）通气时，如患者病情加重，自主呼吸浅，分钟通气量降低，而呼吸机支持水平末相应提高，也可造成通气量降低；由于二氧化碳潴留，导致患者出现头痛、外周血管扩张、出汗、意识淡漠，严重通气不足还可能引起低氧血症；一旦发现患者通气不足，应立即寻找原因，并针对病因进行处理 通气过度：通气过度时，由于二氧化碳（CO2）在短期内排出太快，PaCO2急剧下降，体内HCO3-相对升高而发生呼吸性碱中毒；患者出现兴奋、谵妄、震颤、肌肉痉挛等神经系统兴奋性增高，出现心律失常、低血压甚至昏迷；纠正通气过度应根据动脉血气分析的结果，调整潮气量和呼吸频率，适当降低通气量；对

25、自主呼吸而不规则的患者可采用SIMV通气以控制自主呼吸触发的送气次数；另外，还可延长气管导管以加大无效腔；对中枢通气过度患者，可给予适当镇静药，抑制自主呼吸气胸：张力性气胸是机械通气患者最严重的并发症之一，如不紧急处理，可能危及生命。肺不张：监测和调整通气量，气道抽吸后，用手动气囊以较大的潮气量鼓肺35次，避免长时间吸入氧浓度过高气体；检查气管插管的位置，避免插入过深；加强呼吸道抽吸、湿滑等管理，加强胸部物理治疗；翻身、拍背、体位引流人体对抗：特特别是患者出现剧烈烦躁、呼吸困难、氧饱和度降低，甚至出现血压降低时，应立即处理，紧急处理步骤如下 立即脱开呼吸机 利用气囊或简易麻醉机给予患者人工辅助

26、呼吸，吸入躯体应当为纯氧 进行快速的体格检查，特别是心肺复苏功能检查 注意生命体征监测指标的改变 如果患者生命垂危，则立即处理可能原因，例如气道梗阻或张力性气胸 如果患者情况改善，则就人体对抗的有关原因逐项分析，并针对病因处理；心血管系统的并发症有心排血量下降、低血压、心律失常，发生原因与低血压休克、缺氧、酸碱平衡失调、电解质紊乱等因素有关，应针对病因进行处理12、呼吸机使用后的保养和维护 呼吸机1次使用时间无乱长短都要清洗、消毒、维护和保养。主要按照说明书要求定期更换易损软件、调试或矫正有关参数；特殊情况下，需随时检查机器的工作状态，以便发现问题，并及时解决以保证临床使用内外管路的拆卸和安装

27、；按照各种呼吸机随机附带的说明书拆卸和安装需要清洁、消毒、保养和维护各个部件呼吸机保养、清洁的方法和注意事项如下: 管路部分多为硅（橡）胶、合金等，可用肥皂水清洗干净； 压力或流量传感器较为贵重，清洁时注意保护好测量部分和不允许接触水的部分； 主机内部的清洁、吸尘、调试和保养要求有专业工程技术人员完成； 机器外部可用湿纱布轻轻擦拭后用紫外线消毒，禁用过氧乙酸擦洗或甲·醛熏蒸。徐高温高压消毒的部分如有通过接头相互连接的要先分解开后在消毒；（三）主机消耗品得定期更换：呼吸机一般运行一定的时间后年限后，需要更换特定的消耗品。13.呼吸机的撤离 （1）逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34c

28、mH2O将IPPV改为IMV（或）或支持压力，最后过渡到或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。（2）机械通气撤离后，患者的自主呼吸不能维持12小时以上者属于脱机失败，如在撤离呼吸机后，患者出现呼吸节律不规则、呼吸频率加快或伴有心动过速及多汗时，应考虑撤机失败。（3）常见的机械通气撤离失败的原因有患者的原发并未得到有效的治疗；患者存在呼吸机疲劳、循环功能不全、营养不良及全身衰竭等；患者对呼吸机的心理依赖。14.拔管 （1）在拔管前检查患者的生命体征，氧合；拔管指针未自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无后梗阻，可考虑拔管；气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。（2）患者区坐位利用胸廓运动，如可能患者可下床区坐位。（3）彻底吸引气管内导管和口咽部分分泌物。