三门峡市高层创新创业团队

1、三门峡市高层次创新创业团队申报书（申报层次 : ）申 报 人： 项目名称： 联系方式： 签字盖章：填表说明一、本申报书适用于申报三门峡市引进高层次创新创 业团队填写，其中申报人填写第一至五部分，其他项目由三 门峡市相关部门填写。二、申报层次请参照三门峡市高层次创新创业人才分 类目录，分为顶尖人才、领军人才、高级人才和青年英才。三、申报书内容需逐项填写，实际内容不发生的，请注 明“无”。四、申报书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一 式三份。、创新创业领军团队总体情况团队人员构成总人数技术职称正高级1副咼级其他学位博 士硕 士其他关键成员基本信息序 号姓名性别国籍出生 年 月学历 学位职务/职

2、 称研究 领域来峡工 作时间近五年团队承担主要创业创新项目（5项以内）序 号目称 项名项目性质 及来源项目 经费始度 起年终止 年度团队承 担人员近五年团队重要获奖情况（3项以内）序 号获奖 项目奖励名称奖励 等级授奖单位 及国别奖励 年度团队 获奖人排名近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共项，按重要性填写不超过5项序 号专利或著作权名称授权国家专利或者 作权号授权公 告日团队 拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写不超过5项序 号专利或著作权名称申请国家申请号申请 日期团队 申请人排名其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况竞业禁止问题（和

3、其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）、创新创业团队成员基本情况（每人一份）姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或 护照号有无海外学习或 工作经历来峡前生活和工作地来峡前工作单位来峡后拟担任职务是否全职每年在峡时间本人电话E-mail引进单位给予 股权及薪酬股权年薪（万元）月均（万元）已入选其他地 方引才计划支 持情况入选年度计划名称资助金额（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份 （职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间以往工作经历和重要业绩等三、创业团队项目情况项目名称法定代表人营业执照号注册

4、资金 （拟注册资金）项目总投资（拟投资）已投入经费团队出资及比例（拟占比例）知识产权作 价（拟占比）对外筹资产业 领域在其他地区创 业情况,与拟创 办企业 间关系与三门 峡其他 企业合 作情况项目 简况市 场、八 刖 景四、创新团队项目情况创新团队 实施的项目简介创新项目的 作用和意义竞业禁止问题（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议 ）五、创新创业团队引进单位情况单位名称法定代表人注册资金万元营业执照注册号纳税人识别码社保代码是否上市公司项目产品产业领域产业领域重大研发机构单位在职人数其中（单位：人）（）人正咼级1副咼级中级博士硕士本科其他近年来重要 创新项目情况项目名称项目编号立项批准部门公司股 本结构总股本 资金（万元）资金投入（万元）知识产权作价 （万元）风险投 资公司-投资风险投资公司名称投资金额持股比例万元%其他投资金额占公司总股本比例i =万元%总资产万元贷款总额万元信用等级近三年及下年度科技投入与 效益情况年年年年二（预计）研发投入万元万元万元万元高科技新产品销售收入万元万元万元万元实现税收万元万元万元万元六、申报材料审核意见主管部门推荐理由及审核意见：主要负责人签字:（单位）盖章： 年 月 日人才办会同人社局、科技局、财