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文档简介

1、药品经营许可证（零售、连锁门店）筹建申请表（盖章）企业名称: 企业法定代表人或负责人签字:申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和 国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申 请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔、签字笔或计算机工整地填写表格或 签字。6、本表及所附材料一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、申请人除提交书面材料外，还应在云南省食品药品监督管理局市场处网站（2213140.

2、121 ）中提交新办许可证申请。企业申请日期昆明市食品药品监督管理局制申办药品经营许可证提交材料、证件序号材料名称1药品经营许可证筹建申请表。2工商部门名称预核准通知书。3企业法疋代表人、负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质管贝、 驻店药师的身份证明、职称证书、学历证书、任职文件，执业药师还应提供执 业药师资格证书和注册证书，上述证明和证书的原件和复印件。4企业从业人员名单。5企业直接接触药品人员的健康体检合格证明。6药品经营企业经营地址的产权证，租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议 （验原件）。7设施设备购买单据复印件（验原件）。8符合GSP规定的质量管理制度目录。9企业按照GSPt理的保证书。10法律法规及我局要求提供的其他资料（如离职证明、退休证等）。药品零售企业、零售连锁门店基本情况表姓名职称学历从事岗位企业名称电话号码邮政编码经营地址企业类型0国有0集体0股份有限0有限责任0股份合作制0合伙企业0个人独资0其他有关人员姓名职称学历是否执业药师注册单位法定代表人企业负责人质里负责人质里官理机 构负责人或 专职质管员经营范围0中药饮片 0中成药 0化学药制剂0抗生素制剂0生化药品0生

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