医疗机构手术分级管理指引

1、新东仁医院医疗机构手术分级管理指南为确保手术安全，提高手术质量，加强各级医疗机构和医师的手术管 理，规各级医疗机构开展手术的围，明确各级医师进行手术操作的权限，根 据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等法律法规和规章，结合医疗机构分级管理 的要求，制定本指南。一'手术分级根据手术过程的风险性和难易程度不同，手术分为四级：(-)一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。(-)二级手术：有一定风险' 过程复杂程度一般' 有一定技术难 度 的手术。(三) 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。(四) 四级手术：风险高、

2、过程复杂、难度大的手术。注：微创(腔)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二' 手术医师分级根据医师取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务, 从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。(-)住院医师1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以，或硕士生毕业，从事住院医师2年以者2. 高年资历住院医师:从事住院医师工作3年以上，或硕士生 毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上（-）主治医师1.低年资主治医师：担任主治医师3年以，或临床博士生毕业2年以者2.咼年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主

3、任医师1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以，或博士后从事临床工作2年以上者。2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、各级医师手术围（-）低年资住院医iinz在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握 1 一级手术（二）咼年资住院医|不.在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导 下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下， 逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主

4、任医师指导下，开展四级手术，亦可 根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引 进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（-）常规手术1 .级手术：由科主任或主治医师审批，并签发手术通知单。2二级手术.由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单3. 三级手术：由科主任审批，三级医院由总住院医签发手术通知单，二级医院由副主任医师或以上级别医师签发手术通知单，报医务处（科）备案。4. 四级手术：由科主任审批，术前经科讨论同意由总住院医或 以

5、上级别的医师签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术 须填写手术审批单，科主任根据科讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。5. 开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经省医疗 技术临床应用技术审核机构论证，并经医学伦理委员会评审后能在医院实 施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报有关部门批复。(-)特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1.被手术者 系外宾' 华侨、港、澳、台同胞的。2.被手术者系特殊保健对象如省部级 以上干部' 著名专家、学者' 知名人士及党派负责人。3. 各种原因导致毁容或致残的。4.可能引起司法纠

6、纷的。5.同一病人24小时需再次手术的。6.高风险手术。7. 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按医师外出会诊管理暂 行规定等有关规定执行。8. 大器官移植。以上手术须科讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或 院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师' 异单位' 异 地行医手术，需按执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的要求 办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按有关规定办理。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当按执业 医师法等相关规定，及时进行抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不 得延误抢救时机。注：已进行电脑管理手术通知单的医疗

7、机构需规定相应的签字手续。五、各级医疗机构手术围1. 三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医 疗服务为主，兼顾预防' 保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学 和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗' 预防' 教学和科研相 结合的技术中心，是高层次的医疗机构，可开展一、二、三、四各级手 术，但应侧重三、四级手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并 重视围手术期的准备和处理。2. 二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼 顾预防' 保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机 构，可开展一'

8、二、三各级手术，侧重二、三级手术，应 注意质量水平的提 高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分四 级手术，但应向属地卫生局报备案。3. 一级医院（乡镇卫生院）：是向一个社区提供基本医疗、预防、 保健和康复服务的基层医疗机构，开展一级手术，并应注意其质量水平的 提高；一级甲等医院经县级卫生主管部门批准，可开展部分二级手术4. 其它医疗机构：未评定等级的（专科）医疗机构手术围，经医疗机 构申报，由核发其医疗机构执业可证的卫生行政部门根据医院实际情 况，进行（调整）审批，并报上级卫生行政部门备案。各级卫生行政部门未 按医疗机构综合能力进行评估' 审批的，上级卫生行政部

9、门保留纠正（取 消）的权利。六' 管理要求1.各级医疗机构和医师要格执行手术分级管理规定，原 则上医疗机构所开展手术围以“各级医疗机构手术围”规定为准，医师在 “各级医疗机构手术围”规定围开展相应级别手术。二级医院开展四级手术，需报州' 市卫生局批准后可进行。科研性项目 手术必须征得患者或家属同意。2. 开展规定围以外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后 报医疗机构审核，并按分级管理原则，报主管卫生行政部门批准后执行。 对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格， 并报主管卫生行政部门备案；重新恢复手术级别，需经医疗机构和主管卫生 行政部门考核并批

10、准。3. 确因实际需要超上述手术围开展手术的，需根据医护人员结构、技 术水平' 基础设施、设备条件'现场操作等综合考评合格后，经主管卫生行 政部门审批同意后执行。若遇紧急特殊情况，医疗机构或医师超围开展与 职、级不相称的手术，应按执业医师法等相关规定，及时进行抢救，条 件允的，应邀请上级医疗机构会诊，术毕一向主管卫生行政部门补报书面材 料。4. 未评定等级（或专科）医疗机构或等级医院、医师超上述围开展手 术的审批程序：由科室提出申请，经医院同意后，报主管卫生行政部门批 准。申请批准时需提供以下材料：医疗机构执业可证原件和复印件； 医院相关科室、医护人员学历' 职称、技术

11、开展情况，设备' 基础设施条 件及日常技术质量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故 争议、医疗事故发生情况统计；拟开展的手术或新手术的可行性论证报 告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的资 料。各级卫生行政部门接到申请后组织专家进行资料审核' 现场考察' 评审 验收，一般应在20个工作日予以书面答复。二级医院新开展四级手术的， 经各县（市、区）卫生行政部门初审后报州、市卫生 行政部门审批。5. 各医疗机构在执行该指南的过程中，可根据本医疗机构手术医师的 技术水平' 手术团队的优化组合状况、仪器' 设备条件在此手术分类的基础 上增加不同类别的手术术式，但不能减少。小儿外科不再制定手术分类标 准，同类、同名称术式以上述标准