保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术

1、保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术    【摘要】  探讨保留脊椎后柱结构，有限椎板切除，腰椎管扩大减压术治疗腰椎管狭窄及中央型椎间盘突出的可行性。方法采用保留棘突韧带复合体等后柱结构的手术方法治疗腰椎管狭窄及中央型腰椎间盘突出症50例。结果经25年的临床随访，临床效果满意，未发现有继发性腰椎滑脱。结论保留脊椎后柱结构，有限椎板切除，腰椎管扩大减压术治疗腰椎管狭窄症及中央型椎间盘突出症，方法简单，操作方便，临床并发症少，值得临床推广。 【关键词】  腰椎管狭窄 腰椎间盘突出症 保留棘突    腰椎管狭窄

2、及中央型腰椎间盘突出症传统的手术方法有全椎板切除术及双侧开窗法1，全椎板切除往往需要切除大部分后部结构，包括棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板、部分小关节，虽然减压较彻底但术后腰椎的稳定性受损较大2。临床随访报告有10的患者发生滑脱3，而重新出现症状。目前国内外学者普遍认为全椎板切除容易导致顽固性腰痛及腰椎不稳定。本院采用保留棘突韧带复合体等脊椎后柱结构的手术方法，采用腰椎板部分切除，腰椎管扩大减压术治疗腰椎管狭窄症及中央型腰椎间盘突出症50例，临床效果满意，经25年临床随访，未发现继发性腰椎滑脱发生。现报告如下。    1资料与方法  

3、0; 1?1一般资料    本组病例50例,男32例，女18例；年龄3465岁，平均48?5岁。病程115年，平均5?2年。腰椎管狭窄患者(获得性)30例，术中见椎板增厚，硬化度增高，椎板间隙变小或消失，小关节内聚、增生、退变明显，黄韧带增厚可达58 mm。狭窄部位主要位于L3、46例，L4、514例，L5S1 7例，两个间隙同时狭窄的3例，伴有腰椎假性滑脱6例 。获得性腰椎管狭窄患者年龄较大，病史较长，症状反复，呈进行性加重，30例患者均有间歇性踱行，单侧或双侧下肢麻木，其中9例患者有下肢畏冷感，直腿抬高试验阳性率较低，仅2例。Frankel分级均为D级。中央型

4、腰椎间盘突出症患者20例，其中L4、512例，L5S1 8例。20例患者均伴有腰痛、腰部活动受限，伴有下肢的放射痛，伴有运动、感觉的减退及反射的减弱或消失，直腿抬高试验均呈阳性。Frankel分级均为D级。    1?2手术方法    采用硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空以减少出血，以病变椎间隙为中心，后正中切口，从症状重的一侧切开腰背筋膜，保护棘上韧带、棘间韧带，骨膜下剥离该侧骶棘肌并牵向外侧，暴露病变间隙及上、下各一节段椎板、小关节，以病变椎节段为中心，自棘突根部切断，将棘突韧带复合体连同对侧骶棘肌自对侧椎板骨膜下剥离并一起推向对侧，

5、上下两个单齿拉钩拉开，显露病变间隙，此后，扩大椎板间隙，分别部分切除上、下椎板的边缘部分，行潜式减压以扩大椎管，对小关节内聚增生的，酌情切除内侧小关节1314。以扩大侧隐窝，松解神经根，有椎间盘突出的从症状重的一侧摘除退变的椎间盘组织即可，如果探查对侧椎间盘突出仍然很高，再从对侧摘除退变的髓核组织，髓核组织摘除彻底，椎板减压充分，侧隐窝扩大，神经根压迫被解除即认为达到了手术目的。仔细止血冲洗后，椎间隙注入庆大霉素一支，硬膜及神经根表面喷洒防止粘连的蛋白胶，去除单齿拉钩后棘突韧带复合体即自动回位，伤口内放置一14号导尿管做负压引流用，将切开侧腰背筋膜与棘上韧带用可吸收线连续缝合，皮下也用可吸收线

6、连续缝合，皮肤用可吸收线做真皮下连续美容缝合。    1?3术后处理    术后常规使用抗生素预防感染，及减轻神经根水肿等药物治疗。负压引流管根据引流量的多少在2448 h内拔除。拔除引流管后患者在床上进行抬高双侧下肢的功能锻炼，防止术后神经根粘连。患者术后3 d左右在腰围保护下下地进行功能锻炼。定期复查神经功能的变化及拍X线片，有条件者复查CT、MRI。    2结果     术后全部病例经25年的临床随访，其中优35例，术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活。良11例，术

7、前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作。46例患者Frankel分级均为E级。可4例，术前症状、体征大部消失，但仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感，不能从事重体力劳动。4例患者Frankel分级仍为D级。X线拍片复查，未发现继发性腰椎滑脱，原有退变性滑脱的6例患者，X线拍片复查，未发现滑脱加重。棘突愈合良好。     3典型病例    患者，男，57岁，因双下肢麻木、无力5年入院。入院查体：双侧小腿痛觉均减退，有麻木感，行走仅100 m症状明显加重则无法继续行走，呈典型性间歇性跛行，足伸?母、伸趾肌力级，双侧跟腱反射

8、消失，腰椎CT和MRI均显示，L35椎管狭窄，入院明确诊断为腰椎管狭窄症，术前Frankel分级为D组。入院后在硬膜外麻醉下行保留棘突韧带复合体的腰椎管扩大减压术，行L3、4、L4、5椎板扩大减压，扩大双侧侧隐窝及神经根出孔，术中探查见无明显椎间盘突出，因此未摘取椎间盘组织。术后1年随访时患者术前症状均消失，双小腿肌力、感觉及跟腱反射均恢复正常，复查X线显示，棘突骨折已愈合，腰椎无继发性滑脱，Frankel分级为E级（图15）。图1a术前正位X线片图1b术前侧位X线片图2a术前MRI显示L4、5椎管狭窄图2b术前MRI显示L3、4椎管狭窄图3a术前CT显示L4、5椎管狭窄图3b术前CT显示L3

9、、4椎管狭窄图4a术后正位X线片图4b术后侧位显示切断的棘突图5a术后1年正位X线片显示棘突骨折已愈合图5b术后1年侧位X线片显示棘突骨折已愈合    4讨论    根据Denis的脊柱三柱稳定理论，脊柱的前、中、后柱在脊柱的稳定作用中均占有重要的地位，后部结构对于维持腰椎的稳定有着不容忽视的作用，一旦被破坏，即有椎体发生倾斜，导致失稳的可能性。以腰椎的前屈为例，当腰椎在生理情况下前屈至最大程度时，小关节的关节囊和黄韧带、棘间韧带、棘上韧带以及后纵韧带均受到牵引，从而使屈曲活动受限。而一旦后部结构被破坏，则可能导致腰椎的过度屈曲和向前

10、异常位移。故此，在临床手术中应在有效的减压基础上，尽量减少对腰椎稳定结构的破坏。本术式采用保留棘突、棘上韧带及棘间韧带，部分切除椎板的方法，使腰椎后部结构的破坏减至最小。    腰椎管狭窄的治疗目前手术方法各异，但避免无谓的“广泛减压”，以减少后柱结构的破坏，已成为众多学者的共识。传统的广泛椎板切除术严重地破坏了脊椎后柱结构，是目前仍被广泛采用的术式。随着对腰椎手术患者随诊时间的延长，观察到腰椎术后不稳定的患者增多。近年来，国外学者针对多椎板切除减压术所造成的损害，提出下腰部手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)的新概

11、念，其主要原因为术后腰椎不稳和椎管内瘢痕粘连及挛缩。基于上述认识，为达到既能充分减压，又能保持脊柱稳定的目的，作者采用上述改良术式，经30例随访观察，并与传统方法比较。取得满意结果，说明保留腰椎后部复合结构有着重要临床意义。    中央型腰椎间盘突出症手术方式上， 已往多采用全椎板切除或双侧椎板开窗方法，摘除突出的椎间盘组织，在操作上都存在一定的缺点。全椎板切除损伤大，术后有可能发生腰椎不稳，甚至滑脱，尤其在青壮年病人广泛的椎板切除减压后，“椎板切除膜”的形成空间较大，增生的瘢痕组织将渐渐 疝入椎板缺损区，形成致密性瘢痕，造成继发医源性腰椎管狭窄而再次出现症状。双

12、侧开窗法摘取中央型突出椎间盘，虽然损伤较全椎板切除要小，但术野暴露有限，视野不佳，遇有巨大的突出伴粘连时，常常处理棘手，造成马尾神经或神经根损伤的屡有报道，而采用保留棘突韧带复合体，部分椎板切除法，摘除中央型突出的椎间盘，避免了以上的缺点，而统筹了二者的优点。    为了避免腰椎管狭窄和中央型腰椎间盘突出症患者在传统的全椎板减压术后出现腰椎的不稳，很多作者在椎板减压充分的基础上为了保留脊柱的后柱结构也做了大量的工作。但作者认为，有的手术通过各种棘突、椎板截骨来重建椎管的后部结构，使本来简单的手术复杂化。也有的手术虽然操作简单，但手术破坏了骶棘肌和棘上韧带、棘间韧带

13、的连续性。本手术的优点在于：（1）保持了骶棘肌、棘上韧带和棘间韧带的完整、连续性；（2）保持了对侧骶棘肌的附丽；（3）棘突、棘上韧带和棘间韧带的血循环破坏少；（4）操作简单，术野暴露充分，视野清晰。因此值得临床推广采用。 【参考文献】  1左金良，谭军，张鲁惠,等?毖?椎后路手术对硬膜囊容量和脊柱稳定性的影响J?中国矫形外科杂志,2004,12:1152-1154?2Kawaguchi Y，Kanamori M，Ishihara H，et al?Clinical and radiographic results of expansive lumbar laminoplasty in patients with spinal stenosisJ? J Bone Joint Surg(Am )，2004，86：169