八一口腔医院病历管理制度

1、门诊病历、处方管理制度为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合 法权益，制定本制度。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。纸 质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。一、病历基本要求：1、医务人员按照辽宁省病历书写基本规范、电子病历基本规范 要求书写纸质病历和建立电子病历。2、门诊纸质病历、电子病历必须建立编号和标注页码，为同一患者建 立唯一的标识号码。电子病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标 识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。3、病案资料完整并按照顺序装订保

2、存：病历首页、病程记录、麻醉记 录、手术记录、治疗知情同意书、辅助检查报告单、医学影像检查等统一归 档。4.门诊纸质病历、电子病历必须在首诊或每次诊疗活动结束后24小时内规范建立完成。5、门诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起 不少于15年。6、医疗机构及其医务人员严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、 研究目的泄露患者的病历资料。7、病历保管、复印、封存、开启由专职人员依照法律规定执行。二、病历、处方书写具体要求：1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查 资料等。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就

3、诊时及时完成。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。8、患者诊疗、用药必须建立病历、书写处方。9、医生履行患者知情告知义务，按照患者知情同意告知制度对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因

4、病无法签字时，应当 由其授权的人员签字。10、病历在首诊或每次诊疗活动结束后 24小时完成，疗程结束当日交至服务台；11、病历必须填写统一编号，联系方式填写率不能低于95%三、医疗保险病历、处方书写具体规定：1、按照病历书写基本规范的要求书写建立。2、医保患者治疗项目应与生理常规、临床实际患病率相符；治疗项目应 与患者实际承受能力相符。3、病历中书写建立的治疗项目、处方、收费明细相符。4、同一患者一个月内多次就诊，建立 1份初诊病历首页，疾病的发生、演 变、诊疗等按时间顺序书写。检查、诊断、治疗计划、病程记录应全面详细。5、根管治疗术，一次治疗在同侧最多不超过 4颗牙齿；多颗患病，多种 疾病、

5、首诊病历记载详细完整，分次治疗，分次收费。6、拔阻生牙的同时可同时拔除相邻的患牙，同时可治疗2颗以内同侧的患牙。7、颌骨手术可在病变范围内的牙齿治疗或拔除。8、根管治疗治疗、阻生牙、复杂牙拔除术、颌骨手术等需要拍照影像项目，必须有影像资料及影像编码。9、根管治疗术，必须有完整、详细的治疗操作病程记录，如：开髓、根 管数量（必须符合生理常规）、长度、预备程度、充填程度、材料等。10、现代根管治疗术治疗项目，必须详细记录应用设备、方法、材料及过 程。11、楔状缺损应与临床好发牙位相符，简单、复杂充填一次治疗数量不得 超过12颗。12、医保处方、病历,乙类药品、自费药品，必须有患者签字，禁止医生代签

6、；甲、乙类药品在处方下方栏目注明（打 力；13、同一患者同一天治疗时，禁止两名医生建立 2个病历及开具处方，同 一患者多次治疗时，禁止出现治疗同一牙位的同一治疗项目；拔牙同时输液 时间要符合实际程序。四、门诊病历 处方管理奖罚制度：1、责任医生一年内，病历、处方等医疗文书无一差错，奖励 2000元；2、自费患者病历，本院检查发现按照门诊病历、处方管理制度规定建立书写错误者，每一小项10元；上级相关部门检查发现并受到处罚者，责 任人承担10%责任；一旦发生医疗纠纷，造成经济损失，责任人承担 10%经 济责任，并扣发该治疗项目的业绩工资；3、医保患者病历、处方等医疗文书，按照医疗保险病历、处方书写具体 规定要求建立书写错误者，本院检查发现每小项目，处罚责任人 10元； 相关上级部门检查发现受到处罚者， 扣发该患者责任医生原治疗项目的业绩 工资，并承担上级对本单位罚金额的 10%经济责任；4、病历、处方、知情告知书等医疗文书未按照上述规定， 医生代患者签字、 患者未签字，本院检查发现，处罚责任人 10元/每份。相关上级部门检查处 理后果责任人承担10%责任；一旦发生医疗纠纷，造成经济损失，责任人承 担10%经济损失。5、自费、医保患者，按照门诊病历、处方