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文档简介

1、车人残疾等级评定表名：位：申请时间:中国人民解放军总后勤部卫生部监制填表说明1本表供军人申请残疾等级评定使用,一式四份。2封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位 负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表3由相关单 位填写。3律用钢笔填写，容要真实，字迹要端正清楚。4在“人员身份"“部队类别”“致残性质栏，按照Word文档所属情况在（）中划“小o5.“人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的 机关及直（附）属单位。6. “填写军官证文职干部证、离退休干部证、士兵 证（在编职工填写居民）。7对申请人所在单位与军级

2、或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。8 照片必须加盖审批机关钢印后生效。姓名性另y个人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民族籍贯出生日期年 月曰入伍日期单位所属大单位人员身份在职军以上（）师（）团以下（）高级士官（）中级士官（）初级士官（）义务兵（）离退休（）在编职工（）其他（）部队类别机关及直（附）属单位（）院校（）军（含）以下部队0伤病发生时间、地点及原因时间：年月日地点：原因：致残性质因战（）因公（）因病（）团级以上 单付卩生部门意见（卫生部门章）负责人签名（盖章）:年月日团级以上单位政治机关意见（政治机关章）负责人签名（盖章）:年月日鉴定医院名称住院医院名称病案号首次住院日期年 月日医疗期满日期年 月日致残系统致残部位残情医学鉴定小组意见残情医学鉴定小组意见：1、残情描述：2、辅助检查结果：3、诊断：4、建设评定残疾等级：组长签字：年月日残情医学鉴定小组姓名专业技术职务从事专业个人签名成员情况及签名残情医学鉴定办公室意见（办公室印章）负责人签名（盖章）:年 月 日师级以上单位卩牛部门意见致残性质：申报等级：（卫生部门章）负责人签字（盖章）:年月 日军级以上单付卩牛部门意见致残性质：申报（审批）等级：（卫生部门章）负责人签字（盖章）:年月 日致残性质:军区级以上单位

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