直肠癌临床路径

1、直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为直肠癌（ ICD-10ICD-10 ：C18,C18, ）行直肠癌根治术 （或腹腔镜下） 、局部切除、 姑息切除术 或 造口术（ ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 ： , , ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - - 外科学分册 （中华医学会编著，人 民卫生出版社） ，临床技术操作规范 - - 外科学分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社）,NCCNNCCN 直肠癌临床实践指南（中 国版， 20092009 年第一版）1.1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感， 大 便变形、变细，便血及粘液、脓血便

2、，贫血等临床表现，体格 检查发现直肠内肿物。2.2. 大便隐血试验多呈持续阳性。3.3. 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4.4. 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理 诊断。5.5. 术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - - 外科学分册 （中华医学会编著，人 民卫生出版社） ，临床技术操作规范 - - 外科学分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社）,NCCNNCCN 直肠癌临床实践指南（中 国版， 20092009 年第一版）1.1. 局部切除术 ：早期直肠癌。2.2. 根治手术（直肠癌根治

3、术、经腹、会阴直肠癌根治术） ： 进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可 以根治的直肠癌患者。3.3. 腹腔镜直肠癌根治术。4.4. 姑息手术 （直肠癌姑息切除术、 乙状结肠或横结肠造口 术）：有远处转移或肿瘤条件不允许， 但合并梗阻、 出血的直肠 癌患者。（四）标准住院日为 14-2114-21 天。（五）进入路径标准。1.1. 第一诊断必须符合 ICD-10ICD-10 : C18C18，直肠癌疾病编码。2.2. 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径3.3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临

4、床路径流程实施时，可以进入路 径。（六）术前准备（术前评估） 3-53-5 天。1.1. 所必须的检查项目：（ 1 1）血常规、尿常规、大便常规 + +潜血（ 2 2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、 消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 3 3）胸片、心电图；（ 4 4）结肠镜和 / / 或钡剂灌肠造影、腹盆腔 CTCT；（ 5 5）病理学活组织检查与诊断。2.2. 根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、 PET-CTPET-CT 等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 200420

5、04 285285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间。（八）手术日为入院第w7 7 天1.1. 麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。2.2. 手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用） 。3.3. 术中用药：麻醉常规用药。4.4. 术中病理：冰冻（必要时） 。5.5. 输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复w1515 天。1.1. 术后病理：病理学检查与诊断包括（ 1 1）切片诊断（分类 分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目） ；（ 2 2）免疫组化；（ 3 3 ）分子生物学指标。2.2. 必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血 糖、消化道肿瘤标志物。3.3. 术

6、后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 20042004285285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选 择与使用时间。（十）出院标准。1.1. 引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理） 。2.2. 没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.1. 围手术期的合并症和 / /或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.2. 直肠癌切除手术方式 ,根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分局部切除术、 根治手术（直肠癌根治术）、腹腔镜直肠癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术（直肠癌姑息切除术、造口术）等。、直肠癌临床路径表单适用对象：第一诊断为 直肠癌

7、（ICD-10ICD-10 : C18,C18,）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 :, ,）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年 月日标准住院日：14-2114-21 天时间住院第 1 1 天住院第 2-42-4 天住院第 5 5 天（手术准备日）主 要 诊 疗工 作询问病史与体格检查完成病历书写主管医师查房向病人及家属交待治疗程序上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、检查等结果，进 行术前分期，病例讨论，相 关科室会诊，制订手术方案， 确定手术日期签署委托书、手术知情冋意书、自费用品协议书、输血同意书麻醉科医师看患

8、者并完成“麻醉前评估”向患者及家属交待围手术期注意事项重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：肛肠外科护理常规外科护理常规肛肠外科护理常规补液葡萄糖注射液 1000ml1000ml占八、医一级护理二级护理三级护理饮食：流质半流食普食其他治疗：患者既往疾病基础用药临时医嘱：必查项目：血常规尿常规大便常规+ +潜血肝肾功能、血脂、血糖、血生化血型、凝血功能、肿瘤标志物（CEACEA CA199CA199）、感染性疾病筛查胸片、心电图、B B 超：肝胆胰脾肾腹盆腔 CTCT 或 MRMR 一级护理二级护理三级护理无渣流食（如：安素）患者既往疾病基础用药临时医嘱：结肠镜和/ /或钡剂灌肠造影术前营养支持（营养

9、不良或 消化道梗阻患者）酚酞 4 4 片当晚口服舒泰清四盒服并大量饮水硫酸镁 50g50g 口服并饮水2000ml2000ml补液复方氯化钠注射液 500ml500ml葡萄糖注射液 1000ml1000ml二级护理无渣流质饮食患者既往疾病基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或连续 硬膜外麻醉下行经腹直肠 癌根治术腹腔镜下直肠癌 根治术经腹会阴直肠癌根 治术、联合脏器切除术局部 切除术 直肠癌姑息切除 术乙状结肠或横结肠造口 术明晨禁食水明晨留置胃管备尿管、引流袋常规皮肤准备今日舒泰清 4 4 盒口服并大量饮 水苯巴比妥 imim 术前 30min30min阿托品 imim 术前 30

10、min30min头抱霉素皮试抗生素带入手术室备用头抱类头抱唑林 1g 头抱替安 2g克林霉素生理盐水 250ml备选检查项目:肺功能、超声心动图、 PET-CTPET-CT动态心电图复方氯化钠注射液 500ml500ml其他备血备吻合器（强生：凯途- -弧形 切割闭合器、吻合器；或美外 吻合器，国产闭合器、吻合器）术中所需有关资料（X X 光片、CTCT 片等）主要护理工作介绍病房环境及相关制度入院护理评估指导并协助患者到相关科室进行检查告知患者检查日晨禁食水入院第二日晨空腹留取化验实施相应级别护理饮食指导相关治疗配合及用药指导指导患者肠道准备手术前皮肤准备、配血、抗菌 药物皮试手术前肠道准备

11、及物品准备手术前心理疏导及手术相关 知识的指导告知患者术日晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.护士签名医师签名时间住院第 6 6 天（手术日）住院第 7 7 天住院第 8 8 天（术后第 2 2 天）（术后第1 1 天）术中分期，根据分期决定手术上级医师查房，对手术及手术上级医师查房，确定有无手主范围切口进仃评估，确疋有无手术术并发症和手术切口感染要确定有无麻醉并发症并发症和手术切口有无积液，完成术后病程记录和上级医诊上级医师查房腹腔引流情况帅查房记录疗确定有无手术并发症根据化验结果调整输液量、种工向患者及其家属交待手术

12、后类、注意水电平衡作注意事坝完成上级医师查房记录完成术后首次病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：肛肠外科术后护理常规同前同前 一级护理雾化吸入 BIDBID临时医嘱：平卧 6 6 小时改半卧位临时医嘱：补液禁食水补液抗菌药物持续心电监护根据情况行胸片、腹部超声、根据情况决定是否需要复查持续吸氧CTCT 检查并行引流等相应处理重血常规、肝肾功能、电解质、持续胃肠减压接负压吸引抗菌药物：根据细菌培养+ +药占八、血糖等记出入量敏结果进行调整医止痛（必要时）腹腔或骶前引流管接无菌袋根据情况决定是否需要复查嘱持续尿管血常规、肝肾功能、电解质、静脉输液（选用）血糖等 0.9% 氯化钠500ml切口换药

13、复方氯化钠 500ml 5%葡萄糖氯化钠 500ml 10%葡 萄糖 500ml葡萄糖注射液 500ml维生素 C 2g维生素 B6胰岛素 8u氯化钾 10ml复方苦参注射液 30ml（选用）抗生素应用头抱类头抱唑林 1g头抱替安 2g生理盐水 250ml甲硝唑（选用）奥硝唑（选用）生理盐水 250ml克林霉素生理盐水 250ml其他用药深静脉置管护理常规其他治疗临时医嘱：标本送病理检查复查血常规、血生化、肝肾功血糖主 要 护理 工 作术日晨元成术前常规准备置胃管，术前半小时静脉输注抗菌药物全麻复苏物品准备执行一级护理观察患者情况执行一级护理禁食水半卧位观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录

14、出入量各种引流管的观察与护理执行级别护理禁食水观察患者病情变化书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理协助患者床上活动，促进肠书写重症护理记录准确记录出入量各种引流管的观察与护理腹壁造口患者执行造口护理常规评估患者疼痛等级，实施疼痛护理协助患者床上活动，促进肠蠕 动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导蠕动恢复，预防并发症发生用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.护士签名医师签名时间住院第 9-129-12 天（术后第 3-73-7 天）住院第 13-1813-18 天（术后第 8-

15、128-12 天）主要上级医师查房，对手术及手术切口进行评上级医师查房，手术效果评估Z_u-7r T1、亠、么 / 八八TrtT Frrr t根据引流情况决定拔除引流管诊疗工作估，确疋有无手木并发症和手术切口感染根据引流情况决定拔除胃、尿管根据引流情况决定拔除引流管长期医嘱：长期医嘱：肛肠外科护理常规外科三级护理常规 一级护理饮食或半流食二级护理停腹腔或骶前引流禁食水或流质饮食临时医嘱：生理盐水 500ml500ml 膀胱冲洗 QdQd根据情况决定是否需要复查血常规、锻炼膀胱功能肝肾功能、电解质、血糖等抗菌药物切口换药补液拆线重其他治疗占八、停持续胃肠减压医停持续导尿嘱停计出入量计引流量停腹腔或骶前引流临时医嘱：补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）根据情况行胸片、腹部超声、CTCT 检查并行引流等相应处理抗菌药物治疗（酌情）根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等切口换药执行级别护理执行级别护理饮食指导饮食指导主观察患者病情变化观察患者病情变化要准确记录出入量协助患者活动，预防并发症发生护协助患者床上活动， 促进肠蠕动恢复，预防观察患者排便情况理并发症发生用药及相关治疗指导工观察患者排便情况心理疏导和生活护理作用药及相关治疗指导心理疏导和生活护理病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.1.记录2.2.2.2