院内感染控制风险评估

1、西吉县中医医院院内感染限制风险评估评估科室:评估日期： 年 月 日1、风险性评估:风险事件风险性评估评价 积分风险发生的可能性风险发生的严重性高中低无很高高中低无321043210紫外线灯管监测呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染I类手术切口感染医务人员针刺伤手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率火菌器械的监测无菌物品的监测使用中消毒剂的监测环境卫生学监测空气、物表、手宫腹腔镜监测污水消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物治理2、降低危险的举措:任务目标采取举措负责人1、提升手卫生的依从性50%1、成立手卫生治理小组,成员有各临床科室护士长 和院感质控人员组成；2、宣传手卫生

2、相关知识、制度、举措；3、每月进行手卫生依从性调查并反响；4、每季度进行手卫生监测并反响.院感办 各科护士长 院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、联合医务科、药剂科,组织学习?抗菌药物临床 应用实施方案?、?合理使用抗菌药物?；2、进行各类送检标本采集的培训；3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季 度进行考评.院感办 医务科 药械科(3)输血治疗记录完整详细,包括输注种 类、血型和数量,输注过程观察情况,有 无输血反响、输注效果评价等内容抽查侣术中输血麻醉记录单 5份要点：查看输注种类、血型和数量记录,以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反响记录评分标准：0分：2份

3、以上未标准记录；1分：2份未标准记录；2分：1份未标准记录；3分：全部已标准记录(4)手木中输血,手木记录和麻醉记录中 出入血量要完整一致抽查手术输血现病历 5份要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致评分标准：0分：2份以上记录不一致；1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致10建立消毒 隔离治理 制度,落实 麻醉用具 的存放、消*(1)指定医院感染责任人和具体负责人, 明确治理责任；制定消毒与隔离制度,有 具体举措,有执行的记录查文件,实地查看、询问医务人员3人要点：询问3名医务人员对消毒隔离治理制度和工作流程的知晓度,开有相夫工作的改良举措,有无专人负责

4、评分标准：0分：全部不知道,无工作记录,无专人负责；1分：二人知道,有工作记录；2分：全部知道,有工作记录,但无毒处置以 及手卫生 标准,配置 成效、便捷 的设施改良举措；3分：全部知道,并有改良方案和举措,并有专人负责(2)医务人员参加相关医院感染预防与控 制知识、技能的培训,知晓医院感染预防 知识查看培训记录,抽查 3人问答要点：查看医院或科室培训记录,询问3人院感预防知识评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录,2人不知晓 相关预防知识；2分：有培训记录,1人不知晓；3分：有培训记录, 3人全部知晓(3)各类物品有相应的、标准的消毒处 置流程和记录现场查看各类物品的消毒处置流程,并查

5、看相关消毒记录要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消 毒处置方法评分标准：0分：未按规定使用一次性物品,非一次性用品未 能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌,但记录不 完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌,记录完整；3分：按规定使用一次性用品并标准处理,非一次性用品能进行标准的消毒 火菌处置,并及时记录(4)无菌物品应标记清楚名称、 有效期, 保持包装完好,严格按有效期先后分类定 位放置并定期检查、做好记录现场查看分类7E位放置情况和自查记录,抽查5份无菌物品的包装和成效期要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况,并有定期检查记录评分标准：0分：发现过有效期、包装

6、破损物品；1分：未发现过有效期物品,包装完好,但名称、有效期标记不清；2分：标记清楚,但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好,名称、有效期标记清楚,按有效期先后分类放置,并有定期检查记 录(5)启效洛实尤的操作、手卫生和隔离措 施,严格遵循手卫生及“六步法标准洗 手现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离举措要点：实地查看手卫生设施(水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液),查看医护人员无菌操作,现场考核医生、护士 “六步法 标准洗手各1名,询问手卫生原那么要求评分标准：0分：无手卫生设施,尤的操作不标准；1分：手卫生设施齐全,但洗手步骤有误,无菌操作欠标准；2分：无菌操作标准,洗手

7、步骤正确,但不知晓手卫生原那么要求；3分：无菌操作标准,手卫生设施齐全,洗手步骤正确,知晓手卫生原那么要求(6)环境、医疗废物处理与消毒设备、设施、 消毒剂符合国家的有美要求生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置,消毒设备、设施、消毒剂符 合要求要点：实地查看、询问医务人员3人评分标准：0分：3人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方法,消毒设备、设施、工肖毒剂/、符合国家要求；1分：消毒设备、设施、消毒剂符合国家要求,但2人不知晓分类处置方法,实地查看分类处置有误；2分：1人不知晓分类方法,实地查看分类 处置妥善；3分：3人全部知晓分类处置方法,且实地查看分类妥 善11标准医疗 收费工程, 严格收

8、费 效劳治理(1)标准医疗收费,不得对未经物价部门批 准的工程进行收费查看麻醉科收费工程要点：查看麻醉科收费工程内容,检查后无木经物价部门批准 的工程(下称违规工程)评分标准：0分：有1项及以上违规工程；3分：没有违规项 目(2)对于医疗保险效劳范围外的诊疗工程, 以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、 单价200元以上的材料等,事先需征得 患者知情同意抽查病历并与收费清单核对要点：抽查10份病历.对于医疗保险效劳范围外的诊疗工程,以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等,按医保政策规定,事先需征得患者知情同意,并在知情同意书 或病历中予以记录.材料条形码应按规定记载在病

9、历里.评分标准：0分：发现3处及以上不标准现象；1分：发现2 处不标准现象；2分：发现1处不标准现象；3分：未发现不标准现象.(3)根据患者病情合理检查、合理治疗、规 范收费,根据患者适宜的医疗保险工程提 供效劳查收费记录,并抽查病历核查要点：抽查10份收费记录及病历记录,查看有无多收费、乱 收费工程.重点检查药品收费数量、麻醉恢复室监护费、麻醉中支 气管镜引导费等工程.评分标准：0分：发现3处及以上不标准现象；1分：发现2 处不标准现象；2分：发现1处不标准现象；3分：未发现不标准 现象.总得分成绩检查计分方法:每项“检查内容包括假设干“检查要点,每项“检查要点设3分.“检查内容得分=该项各“检查要点得 分总和“检查要点数“检查要点运用PDCA的治理法那么进行评价.具体记分方法如下3分：有方案、制度和标准,全部实施,检查总结反响,并持续改良;2分：有方案、制度和标准,全部实施,但未开展检查反响;1分：有方案、制度和标准,并已开展实施,但不完善；0分：无方案、制度和标准,或有方案、制度和