慢性病培训讲义

1、慢性病治理监测培训讲义*镇卫生院责任明确责任.根据卫生部?全国慢性病预防限制工作标准试行?划分,各级各类医疗卫生机构的责任如下：1基层医疗卫生机构包括城市社区卫生效劳中央和效劳站、农村乡镇卫生院和村卫生室.主要责任有 9项：负责完成上级下达的慢性病防控工作任务.承当35岁以上患者首诊测量血压工作；承当辖区慢性病高风险人群发现、 登记、指导和治理工作.承当明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档,定期干预指导和随访患者 登记,以备回访治理.承当辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作,提供康复指导、随 访、治疗等效劳.开展辖区健康促进工作,开设健康教育课堂,组织开展健康、卫生日宣传活 动.

2、建立居民健康档案,并根据其主要健康问题提供效劳并填写相应记录.承当国家、辖区慢性病监测任务,按要求开展死亡登记和死因调查,恶性肿 瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等.与上级医院建立双向转诊机制.城市社区卫生效劳中央和农村乡镇卫生院承当对社区卫生效劳站和村卫生 室慢性病防控工作的业务技术培训、指导和治理.2医院包括城市2级以上医院和区级医院负责执行国家和辖区慢性病防控规划及指导方案要求的慢性病防控工作.主要责任有6项：负责完成上级下达的慢性病防控工作任务.承当35岁以上患者首诊测量血压工作,并做好记录.对有关慢性病病例进行登记和报告,包括死亡登记、恶性月中瘤发病登记、新 发脑卒中和心肌梗

3、死病例报告等.开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传,包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询教育等.承当辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训.与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制.到达目标各镇卫生院(分院)、社卫机构要建立和完善区域内的工作治理网络,尽快形成全区性三级治理网络体系,畅通渠道,有力、有序开展工作.增强高血压、2型糖尿病等慢性病的登记率、治理率、标准治理率和限制率等四率的统计工作.高血压患者健康治理率年内已治理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数X 100%辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人高血压患病率(患病率通过当地流行病学调

4、查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市或全国)近期高血压患病率指标).高血压患者健康治理是指高血压患者建立健康档案,并至少进行 1次随访.高血压患者标准治理率根据要求进行高血压患者治理的人数/年内治理高血压患者人数X 100%.高血压患者标准治理1.对原发高血压患者,社区卫生效劳中央每年要提供至少 4次面对面的随访.(1)测量血压并评估是否存在危急病症,如出现收缩压?180mmHg和(或)舒张压?110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,高血压患者标准治理或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧

5、急转诊,对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社卫中央(站)应在 2周内主动随访转诊情况.(2)假设不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的病症.(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI )高血压患者标准治理(4)询问患者病症和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等.(5) 了解患者服药情况.(6)根据患者血压限制情况和病症体征,对患者进行评估和分类干预.(7)对所有患有进行针对性的健康教育, 与患者一起制定生活方式改良并在下一次随访时评估进展.告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.高血压患者标准治理2 .高血压患者每年应至少1次全面健康检查,可与随访相结合.3 .

6、高血压患者治理档案完整和真实,并及时更新记录.治理人群血压限制率最近一次随访血压达标人数/已治理的高血压人数X 100%血压达标是指：血压限制在治疗目标水平(收缩压SBP< 140mmHg和舒张压DBP <90mmHg以下)为达标.数据获取方法1 .高血压患者治理率：现场查看该中央建立的高血压患者健康治理档案,统计 已治理高血压患者档案数；2 .高血压患者标准治理率：现场查看高血压患者健康治理档案,统计治理高血 压患者人数和根据要求进行高血压患者治理的人数,随机抽查10份档案,核查档案完整性和动态使用情况. 回访核实档案真实性.数据获取方法3 .治理人群血压限制率：随机抽查30份档

7、案,统计最近一次随访血压在正常范 围内的档案数.糖尿病患者健康治理率年内已治理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数X 100%辖区内糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病患病率(患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市5%或全国9%)近期2型糖尿病患病率指标).糖尿病患者健康治理是指糖尿病患者建立健康档案,并至少进行 1次随访.糖尿病患者标准治理率根据要求进行糖尿病患者治理的人数/年内治理糖尿病患者人数X 100%.糖尿病患者标准治理1.对2型糖尿病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社卫中央(站)要提供至少4次面对面的随访.(1)测量空腹血糖和血压,并评估

8、是否存在危急病症,如出现血糖 L<L收 缩压?180mmHg和(或)舒张压?110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮 味、心悸、出汗、食欲减退、恶心呕吐、多饮、多尿、腹痛、 糖尿病患者标准治理有深大呼吸、皮肤潮红；持续心动过速(每分钟超过100次/分钟)；体温超过39c或有其他的突发异常情况,视力骤降、妊娠期哺乳期同时血糖高于正常等危 险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊,对于紧急转 诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社卫中央(站)应在 2周内主动随访转诊情况. 糖尿病患者标准治理(2)假设不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的病症.(3)测量体重,计算体质指数

9、(BMI )检查足背动脉搏动.(4)询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食 摄入情况等.糖尿病患者标准治理(5) 了解患者服药情况.(6)根据患者血糖限制情况和病症体征,对患者进行评估和分类干预.(7)对所有患有进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改良并在 下一次随访时评估进展.告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.糖尿病患者标准治理型糖尿病患者每年应至少1次全面健康检查,可与随访相结合.3. 2型糖尿病患者治理档案完整和真实,并及时更新记录.治理人群血糖限制率最近一次随访空腹血糖达标人数/已治理的糖尿病患者人数X 100%血糖达标是指：血糖限制在治疗目标水平空腹血糖7mmol/L 为达标.数据获取方法1 .糖尿病患者治理率：现场查看该中央建立的糖尿病患者健康治理档案,统计 已治理糖尿病患者档案数；2 .糖尿病患者标准治理率：现场查看糖尿病患者健康治理档案,统计治理糖尿病患者人数和根据要求进行糖尿病患者治理的人数,随机抽查10份档案,核查档案完整性和动态使用情况. 回访核实档案真实性.数据获取方法3 .治理人群血糖限制率：随机抽查30份档案,统计最近一次随访空腹血糖在正 常范围内的档案数.到达目标年内本区35周岁以上原发性高血压患者登记率到达