急性胃肠炎病历模板

1、急性胃肠知W历模板姓 名：*性 别：男年 龄：5岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2021.04证件号例：*工作单位：暂无职 业：-详细地址：*联系 ：-联系人：*关 系：父母入院日期：2021-4-23病历完成日期：2021-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史一入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖 啡样液体及其他异样.呕吐后病症减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼 痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天 4-5次.求进一步治疗,遂来 我院,门诊查以“

2、急性胃肠炎收入我科.患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退, 无口干、口渴.即往史：既往体健,否认有“结核、伤寒及其他传染病史.否认手术、外伤输血史.无药 物食物过敏史.个人史：生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜 好.家族史：父母均健在,否认家族中有遗传性 及传传染性疾病史.体格检查T 36.8C W 25 Kg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作.全身皮肤 粘膜无黄染,未触及月中大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮月中,巩膜无黄染,双侧瞳 孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无

3、畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍 白、紫荆,咽部无充血,扁桃体无月中大.颈软无反抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未 触及月中大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干 湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率 79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未 闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼,未 触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无 畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软

4、,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕 动波,肠鸣音活泼,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击急性胃肠炎漏历模板痛.辅助检查血常规：RBC:4.06X 1012/L WBC:13.5 X109/L Hb:112.8g/L PLT : 175X 109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2021-04-23 11:20首次病程记录患者*,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天为主诉入院.患者2天前进食 不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕 吐后病症减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便, 无粘液、脓血,无里急后

5、重,每天 4-5次.患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,急性胃肠炎的历模板无口干、口渴.入院查体：T 37.8 C W 12 Kg；发育正常,营养良好,神志清,精神差,自 动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及月中大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑 无浮月中,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分 泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇 动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫荆,咽部无充血,扁桃体无月中大.颈软无反抗,颈静脉 无怒张,气管居中,甲状腺未触及月中大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸 动度

6、一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率 79次/分,心音 有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠 型及蠕动波,肠鸣音活泼.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外 生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断： 急性胃肠炎.诊断依据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄 色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天 4-5次.诊疗方案：1.完善各项相关检查； 2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2021-04-24 8: 00今日查房

7、,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消失,大便 3次,稀水样便.查体： T 36.5 C o神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静 脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音活泼.未触及 明显包块,肝脾肋缘未触及.余无不适. 按原治疗方案继续执行用药.医师：2021-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消失,大便 2次,粪质糊状.乏 力感依然存在.查体：T:36.4 0Co神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平 坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肠鸣音稍活泼.双肾区 无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗方案

8、继续执行用药.医师：2021-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔.查体：心肺功能无异常,生命体征平稳.神志清,精神转好,食欲改善,睡眠好转,肠鸣音 正常.今日复查血常规： RBC:4.17X 1012/L WBC:7.8 X 109/L Hb:129g/L PLT: 156X 109/L 0 余无不适.按原治疗方案继续执行用药.医师：2021-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消失,乏力感消失.大小便无异常.查体：心肺功能无异常, 生命体征平稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：*入院日期：2021-04-23性别：男出院日期：2021-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者*,男5岁.以“呕吐、腹泻2天,加重1天为主诉入院.入院查 体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及 明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活泼.双肾区无叩击.辅助检查：血常规：RBC:4.06X1012/L急性胃肠痛历模板WBC:13.5X 109/L Hb:112