整体铸造Emax瓷全冠用于根管治疗后磨牙的修复

1、www.CRTER.org郑照杰，等. 整体铸造E.max瓷全冠用于根管治疗后磨牙的修复整体铸造E.max瓷全冠用于根管治疗后磨牙的修复郑照杰1，吕文芳2，李 娜1，张 鹏3，宋 玲2，卢恕来2，曹 阳2，于江波2，郭大伟2 (1潍坊医学院口腔医学院，山东省潍坊市 261000；2青岛市市立医院口腔科，山东省青岛市 266071；3烟台市口腔医院，山东省烟台市 264001)引用本文：郑照杰，吕文芳，李娜，张鹏，宋玲，卢恕来，曹阳，于江波，郭大伟. 整体铸造E.max瓷全冠用于根管治疗后磨牙的修复J.中国组织工程研究，2016，20(21):3124-3130.DOI: 10.3969/j.i

2、ssn.2095-4344.2016.21.012 ORCID: 0000-0002-0803-6265(郭大伟)文章快速阅读：根管治疗郑照杰，男，1988年生，山东省青岛市人，潍坊医学院口腔医学院在读硕士，主要从事种植、修复研究。 通讯作者：郭大伟，博士，副主任医师，副教授，科室副主任，硕士生导师，青岛市市立医院口腔科，山东省青岛市 266071 中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)21-03124-07稿件接受：2016-02-28http:/WWW.安装牙冠，以保护患牙根管填充，杜绝再感染及炎症发生的源地用根管扩锉针对根管进行制备，

3、并对根管内部进行冲洗消毒去除腐坏物及坏死的牙髓局麻下钻开牙齿 文题释义：IPS e.max Press 压铸瓷块：是最新一代的热压铸全瓷系统，拥有二硅酸锂和磷酸锂晶相，这种晶相会在增强其机械强度的同时不降低其透明度，具有极佳的生物相容性和抗腐蚀性，其成分目前尚未发现有明显的细胞毒性，对牙周组织及人体健康无明显不良影响，目前该材料在临床上使用较广泛，可以制作成高强度的基底冠，也可以用来制作加饰瓷和不加饰瓷(整体铸造)的全瓷修复体。IPS e.max Press修复体：核心瓷材料采用二硅酸锂增强，抗弯强度为400 MPa左右，断裂韧性 2.75 MPam0.5，绿色环保，具有良好的生物安全性，对口

4、腔黏膜无刺激作用，无细胞毒性，对细胞生长无抑制作用，无金属成分，不会有金属离子析出，患者不必担心日后会出现牙龈着色的现象，若需做核磁共振检查时勿需拆除，生物相容性高，患者几乎不发生对材料过敏情况；此系统包括多种不同透明度系列的瓷块，使修复体颜色和外形都达到最令人满意的效果。摘要背景：IPS e.max Press铸瓷具有极佳的生物相容性和抗腐蚀性，应用于前牙贴面、前磨牙嵌体、高嵌体修复取得了良好的临床效果，但将其应用于磨牙单冠修复的研究较少见。目的：评价IPS e.max Press铸瓷全冠应用于根管治疗后磨牙修复的临床效果。方法：纳入215例患者(患牙324颗)，其中男88例，女127例，年

5、龄22-58岁，均采用IPS e.max Press铸瓷全冠进行磨牙修复，修复后随访3年，评估修复体的颜色、形态、折裂、边缘着色，边缘密合度、基牙继发龋及牙龈健康状况。结果与结论：随访3年内，324颗修复体在颜色、形态、边缘密合度、基牙继发龋方面均达到A级标准，3颗修复体折裂，14颗修复体边缘着色，8颗出现牙龈炎症，95%以上的修复体均达A级。结果表明，IPS e.max Press铸瓷全冠用于根管治疗后磨牙修复的失败率较低，临床修复效果良好。关键词：生物材料；口腔生物材料；铸瓷；全冠；磨牙修复；根管治疗；生物相容性 主题词：牙修复体；牙修复体修复；磨牙；组织工程3 P.O.Box 1200,

6、Shenyang 110004 kf23385083基金资助：山东省医药卫生科技发展计划项目(2013WS0014)；青岛市医疗卫生优秀人才培养项目资助E.max crowns by monolithic technique applied to endodontically treated molarsZheng Zhao-jie1, Lv Wen-fang2, Li Na1, Zhang Peng3, Song Ling2, Lu Shu-lai2, Cao Yang2, Yu Jiang-bo2, Guo Da-wei2 (1School of Stomatology of Weifan

7、g Medical University, Weifang 2261000, Shandong Province, China; 2Department of Stomatology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, Shandong Province, China; 3Yantai Stomatology Hospital, Yantai 264001, Shandong Province, China)AbstractBACKGROUND: IPS e.max Press has an excellent biocompatibili

8、ty and corrosion resistance, which obtains satisfactory clinical outcomes on dental veneers, inlay and onlay restorations. But little is reported on molar monolithic restoration by IPS e.max Press crown.OBJECTIVE: To evaluate the clinical effects of IPS e.max Press crown on molar repair after root c

9、anal therapy.METHODS: Totally 215 patients with 324 affected molars, including 88 males and 127 females, aged 22-58 years old, were enrolled for repairing with IPS e.max Press crown. Then the color, shape, fracture and edge coloring of the restoration, marginal discrepancy, secondary caries and ging

10、ival health status were assessed after a 3-year follow-up.RESULTS AND CONCLUSION: During the follow-up, 324 dental restorations met the class A standards for color, marginal discrepancy, shape as well as secondary caries. In addition, 3 restorations were fractured, 14 restorations had margin colorin

11、g, and 8 restorations appeared to have gingival inflammation. More than 95% restorations were scored grade A. These results indicate that IPS e.max Press crown applied to molar repair after root canal therapy can achieve ideal outcomes.Subject headings: Dental Prosthesis; Dental Restoration Repair;

12、Molar; Tissue EngineeringFunding: the Medical and Health Scientific Development Project of Shandong Province, No. 2013WS0014; Health Talents Training Program of Qingdao CityCite this article: Zheng ZJ, Lv WF, Li N, Zhang P, Song L, Lu SL, Cao Y, Yu JB, Guo DW. E.max crowns by monolithic technique ap

13、plied to endodontically treated molars. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(21):3124-3130.Zheng Zhao-jie, Studying for masters degree, School of Stomatology of Weifang Medical University, Weifang 2261000, Shandong Province, ChinaCorresponding author: Guo Da-wei, M.D., Associate chief physician,

14、 Associate professor, Masters supervisor, Department of Stomatology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, Shandong Province, China3125ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction随着社会经济的发展与人们生活水平的提高，人们对牙齿修复的要求也愈来愈高，不但要求修复体要有优良的生物相容性，能够恢复患牙的功能，而且要求其能够达到较好的美观效果。对于传统金属烤瓷冠内所含的金属成分，人们

15、越来越在意其生物相容性，在这种需求下，全瓷材料修复体应运而生，全瓷材料向来被认为是生物相容性较高的一种材料1-2，它的诞生为人们解决了这些担忧，为医患提供了更大的选择空间，全瓷冠也日益受到患者和医生的青睐3-4。早期的全瓷系统失败率较高，主要原因是由于其硬度较低、易折裂，特别是应用在后牙区，修复体的失败率较高5-9，近些年来，高强度全瓷系统不断推陈出新和树脂黏结技术的发展，允许医生可将全瓷修复体应用于任何牙位10-11。这些新出现的全瓷系统虽然经过许多体外实验验证具有良好的理化性能，但体外实验不一定能准确地反映出全瓷修复材料在临床上的使用寿命，而且临床全瓷修复材料所体现出来的各种性能与体外实验

16、中所测得的材料性能也不尽相同12-15，所以需要大量临床试验来更准确地检验出全瓷修复材料更加贴近临床的理化性能。IPS e.max Press(Ivoclar Vivadent)是最新一代的热压铸全瓷系统，拥有二硅酸锂和磷酸锂晶相，这种晶相会在增强其机械强度的同时不降低其透明度16-17，目前该材料在临床上使用较广泛，可以制作成高强度的基底冠，也可以用来制作加饰瓷和不加饰瓷(整体铸造)的全瓷修复体18，其突出的美学效果更是业界公认的。IPS e.max Press的瓷块有4种透明度，高透明度、低透明度、中度不透明度与高度不透明度，其中高透明度瓷块和低透明度瓷块各包括16种A-D色号和4种Ble

17、ach BL色号，中度不透明度瓷块包括5种色号(MO0-MO4)，高度不透明度瓷块包括3种色号(HO0-HO2)。基本上任何一种瓷块都可制作所有颜色的修复体19。IPS e.max Press也有极佳的生物相容性和抗腐蚀性，其成分目前尚未发现有明显的细胞毒性，对牙周组织及人体健康无明显不良影响20，应用于前牙贴面、单冠修复和前磨牙嵌体、高嵌体修复取得了良好的临床效果21-24；也有部分文献报道将其应用于后牙全冠修复时有发生崩瓷现象，主要原因是由于它表面饰瓷的崩脱25-26，对于将IPS e.max铸瓷全冠应用于磨牙修复的临床观察较少见，故试验整将IPS e.max铸瓷全冠应用于磨牙修复，为磨牙

18、的全冠修复提供依据。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 回顾性病例分析。1.2 时间及地点 试验于2014年7月至2015年9月在青岛市市立医院口腔科完成。1.3 对象 选择2010年9月至2012年8月来青岛市市立医院口腔修复科就诊的215例患者(患牙324颗)作为研究对象，年龄22-58岁，其中男88例，女127例；其中第一磨牙186颗，第二磨牙138颗；桩核冠298颗，均为纤维桩。纳入标准：上下颌磨牙区。所选患牙均做过完善的根管治疗。剩余牙体组织至少有两壁位于龈上2 mm，缺损面位于龈下部分不超过2 mm，且能通过排龈隔湿。1.4 材料 IPS e.m

19、ax铸瓷全冠：“易美”全瓷系统，义获嘉伟瓦登特公司产品，批号：U14395，该材料主要成分是二氧化硅，其他成分是：氧化锂、氧化钾、氧化镁、氧化锌、氧化铝、五氧化二磷及其他氧化物；弹性模量为95 GPa，维氏硬度为5 800 MPa，断裂韧性为2.75 MPa m0.5，挠曲强度(双轴)为400 MPa。1.5 方法修复前准备：治愈患牙的根尖病变，牙龈炎与牙周炎。保证良好的口腔卫生，可行牙周治疗。必要时行牙冠延长术及正畸治疗，以提供最佳修复环境。拍摄患牙X射线片。拍摄患牙修复前相片，用以与修复后的效果作对比。比色：采用IPS Natural Die Material基牙比色板比牙体预备后的颜色，

20、Vitapan 3D-Master比色板，按照比色的基本条件和要求，医患双方共同决定修复体颜色。牙体预备：均由一位高年资医师完成，遵循全瓷冠的适应证和禁忌证按标准要求进行牙体预备、精修27，肩台尽量预备成平齐龈缘或者龈上肩台，以便取模和黏结28，见图1。取模：用排龈线排开牙龈，两步法取印模(ExpressTM STD，3M ESPE)，取咬合记录(O-Bite,DMG)，将印模和咬合记录送加工厂(青岛东和义齿制作有限公司)。制作暂时冠(Luxatemp DMG)。试戴和黏结：将修复体消毒后在患者口内试戴，调牙合，待患者无不适满意后准备黏结。将修复体用9.6%氢氟酸酸蚀60 s，氢氟酸是目前粗化

21、长石质表面，提高黏结强度最有效的手段之一29，然后用三用枪冲洗 90 s，再放入振荡器中震荡5 min，以充分去净酸蚀剂和修复体表面的碎屑，吹干修复体后开始严格按照双重固改良USPHS法全瓷冠评价标准：项目标准铸瓷修复体修复体颜色A颜色、透光度及明暗度与邻牙非常匹配，视觉上无法分辨B颜色、透光度及明暗度与邻牙稍不匹配，但其变化程度在正常内 C颜色、透光度及明暗度与邻牙明显不匹配，其变化程度超出正常范围修复体形态A修复体与基牙外形连续一致或稍凹陷B修复体与基牙外形表面凹陷明显，但牙本质或基质未暴露C修复体与基牙外形表面凹陷明显，修复体有缺损，牙本质或基质暴露边缘密合度A修复体边缘不卡探针，非常密

22、合B卡探针,但没有视觉上可见的间隙C卡探针，并可见间隙，探及釉牙骨质界修复体折裂A修复体完整B修复体有可见的裂纹但没有折裂，不影响美观C修复体折裂脱落基牙继发龋A修复体周围无可见的颜色变深现象，探针未探及龋坏B修复体周围有可见的颜色变深现象，探针探及龋坏边缘着色A修复体边缘线上，无可见的边缘着色B修复体边缘线上，有可见的边缘着色，但着色未向牙龈渗透C修复体边缘线上，有可见的边缘着色，且着色向牙龈渗透牙龈健康状况A牙龈健康，色、形、质均正常B有轻微牙龈炎症,色、形、质轻微变化，探诊有少量出血，但不影响美观C戴入后有明显牙龈红肿、出血、牙周袋加深及影响美观的龈萎缩3129ISSN 2095-434

23、4 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAHB AB A图2 某患者36牙体黏结后Figure 2 Tooth adhesion of tooth 36图注：图中A为合面观，B为颊面观。图1 某患者36牙体预备后Figure 1 Tooth preparation for tooth 36图注：图中A为颊面观，B为合面观。 ACB图3 某患者17牙体IPS e.max Press铸瓷修复后出现的状况Figure 3 Appearance of tooth 17 in a patient after restoration with IPS e.max Press porcelain

24、 crown图注：图中A为崩瓷后(合面观)；B为黏结后(合面观)；C为黏结后(颊面观)。表1 患者IPS e.max Press铸瓷全冠修复36个月的临床效果评价 (n=324，n/%)Table 1 Clinical effects of IPS e.max Press porcelain crown within 36 months after restoration项目标准修复后3个月修复后6个月修复后12个月修复后24个月修复后36个月修复体颜色A级318/98.14319/98.45324/100324/100324/100B级6/1.855/1.54000C级00000修复体形态A

25、级324/100324/100324/100324/100324/100B级00000C级00000边缘密合度A级324/100324/100324/100324/100324/100B级00000C级00000修复体折裂A级324/100324/100322/99.38323/99.69324/100B级00000C级002/0.611/0.300基牙继发龋A级324/100324/100324/100324/100324/100B级00000C级00000边缘着色A级324/100324/100320/98.76321/99.07317/97.83B级004/1.233/0.927/2.1

26、6C级00000牙龈健康状况A级324/100324/100322/99.38322/99.38320/98.76B级002/0.612/0.614/1.23C级00000化树脂黏结剂(Variolink N,Ivoclar Vivadent)的使用说明，将修复体黏结到基牙上，见图2。调牙合：修复体粘接后再精细调牙合，用Gracey刮治器和牙线去除多余黏结剂，精细抛光牙面和边缘。1.6 主要观察指标 电话通知患者于修复后3，6，12，24，36个月复诊。由2名主治医师参考改进后的美国公共卫生署(USPHS)对牙科修复体的评价标准30：从修复体的颜色、形态、折裂、边缘着色，边缘密合度、基牙继发龋

27、和牙龈健康状况方面进行修复体临床评估，取两人中评分低的级别作为结果。评价标准：达到A、B标准代表修复体成功，达到C标准表示修复体失败。2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 所有患者均完成36个月随访，进入结果分析。2.2 随访结果 通过36个月的临床观察，324颗修复体在颜色、形态、边缘密合度、基牙继发龋方面均达到A级标准，其他方面：边缘着色14颗，修复体折裂3颗和牙龈健康状况8颗，均有95%以上的修复体均达A级，见表1。3 讨论 Discussion与Empress相比，IPS e.max Press为最新一代的铸瓷材料，其物理性能化学性能有重大提高31-32，其核心瓷材料采用二

28、硅酸锂增强，抗弯强度为400 MPa左右，断裂韧性2.75 MPam0.533-34，绿色环保，具有良好的生物安全性，对口腔黏膜无刺激作用，无细胞毒性，对细胞生长无抑制作用35，无金属成分，不会有金属离子析出，患者不必担心日后会出现牙龈着色的现象，若需做核磁共振检查时勿需拆除，生物相容性高，患者几乎不发生对材料过敏情况；此系统包括多种不同透明度系列的瓷块，加上医师准确的比色，结合数码相机(Nikon D3100)，将医患双方共同选择的颜色传送至加工厂，技工选择相应的瓷块、精良的制作，使修复体颜色和外形都达到最令人满意的效果36。研究中所观察的324颗铸瓷全冠修复体(均为单冠)，共有11颗修复体

29、颜色与邻牙颜色略有微小差距，这是因为本观察中的修复体没有加表面饰瓷，而是采用整体铸造加表面染色的方法，所以对修复体颜色与邻牙颜色匹配度上有所影响，因为主要都是在非美学区使用，所以患者都表示可以接受，表明IPS e.max铸瓷全冠应用于磨牙修复时，能够满足患者对美观性能的要求。全瓷冠没有金属内冠，所以不存在因金属离子析出导致牙龈着色的现象，能够有效避免修复体边缘着色和基牙继发龋的发生。研究中234颗修复体，有97%以上的修复体没有出现边缘着色和继发龋的问题，这主要是因为采用双重固化树脂黏结剂，并使用Gracey刮治器和牙线去尽多余的粘接剂，然后进行精细彻底的抛光，最后对患者进行仔细的口腔卫生宣教

30、，教其正确的刷牙方法(水平颤动发和竖转动法)37，并要求患者认真执行。本观察中有2例修复体出现邻接关系的改变，导致食物嵌塞现象，主要是由于医生在调牙合过程中遗漏了异常咬合接触点，导致患者牙合关系发生变化，出现食物嵌塞，通过调牙合，患者的食物嵌塞状况有所改善。修复体边缘密合程度对修复的预后至关重要，增加边缘密合度可有效减少微渗漏，减少边缘着色和继发龋的发生率。此次临床观察中没有修复体卡住探针，是由于医生在黏结修复体前确保其边缘没有悬突，精细抛光后再严格黏结，说明若想取得良好的边缘密合度，医生精确的临床操作和技师的精密制作是非常关键的，技师在制作时切勿将冠的邻面做成一个平面，应尽量正确恢复冠修复体

31、的解剖形态、与邻牙正确的邻接关系，牙合面、轴面外形应符合修复原则，与邻牙协调，各外展隙、邻间隙清晰，边缘密合、无悬突。崩瓷是致使陶瓷材料类的修复体失败的主要原因之一，IPS e.max Press铸瓷不加饰瓷，采用表面染色的方法且使用树脂类粘接剂与基牙进行黏结，这样能促使基牙与修复体形成一个完整的整体，增加修复体的抗压强度38。研究共出现3例冠折，牙位分别是17、37、46；患者为2例男性，1例女性，冠折率0.92%，表示IPS e.max Press铸瓷可承受正常的咀嚼力。其中2例是因为临床牙冠过短(均2 mm)，咬合间距不足，牙体预备量不足，导致修复体局部厚度过薄，抗力不足，在患者使用过程

32、中折裂，有学者研究并提出铸瓷修复体在临床基牙预备时为确保磨牙全冠的强度，磨牙热压铸全瓷冠厚度应达到1.5-2.0 mm 间较为理想。另外1例是隐裂牙，患者的咬合力过大，修复后咬硬物导致崩瓷(图3A)，遂拆除重做，并重新仔细调牙合、试戴、黏结(图3B，C)，患者目前未见异常不适(牙位为17)。表明全瓷冠的牙体预备要严格掌握适应证，防止出现牙体预备后剩余牙体组织过于短小，而无法取得足够的抗力形与固位形，尤其是磨牙基牙的牙体预备要有足够咬合间距来确保磨牙全瓷冠厚度与强度，如果遇到临床牙冠过短，咬合间距不够的病例，建议尝试利用髓腔固位冠或者选用其他材料来修复患牙39。牙龈炎是全冠修复后常见的并发症之一

33、，传统的金属烤瓷冠在口腔微环境中不稳定，普通金属易与唾液及龈沟液发生电化学腐蚀，当腐蚀产物脱落渗透便会发生颈缘染色，常使牙龈出现灰黑色。像镍元素发生溶解，具有潜在的细胞毒性，在龈缘沉积后部分患者会引起牙龈炎症、红肿甚溃疡。若有粘接剂存留，也使发生牙龈炎的概率加大。全瓷修复体则不必担心这些问题，其边缘适合性良好，上釉后瓷表面非常光滑，可降低菌斑的附着率，而且树脂黏结剂抗溶解性较好，边缘微渗漏较少，也对边缘适合性有良好的帮助40。全瓷修复后若出现牙龈炎，则可能主要是医生操作不当或患者本身原因造成的。本组病例在修复体黏结前首先保证修复体边缘与基牙肩台密合，无悬凸，利于消除菌斑的聚集；而且大多数都预备

34、成龈上肩台，个别病例在行平齐龈缘的肩台预备及黏结之前置排龈线于龈沟内，避免牙体预备时造成牙龈损伤，防止黏结修复体时黏结剂被挤入龈沟底部不易清除而致牙龈损炎症；而且在黏结修复体时先用光固化灯照射1.0-2.0 s，去除尚未完全固化的多余的黏结剂，用牙线去净邻面的黏结剂，然后冠边缘涂布空气阻隔剂，光固化40 s，最后用Gracey刮治器去净残留的黏结剂，精细抛光，确保龈沟内不会残留黏结剂，以降低发生牙龈炎的概率。另外基牙修复前患者先在牙周科治愈原有牙龈炎症，修复后进行口腔卫生宣教，教患者正确应用牙齿清洁的方法并定期复查。试验中发现的8例轻微牙龈炎患者均为口腔卫生状况保持不佳者，经牙周治疗和口腔卫生

35、宣教后均得到较好的控制和好转。此次临床观察结果表明，IPS e.max Press铸瓷全冠在物理性能、机械性能、美观性能及生物相容性等方面能够满足磨牙全冠(单冠)修复的要求，其在磨牙临床修复应用中具有良好前景。致谢：感谢郭大伟导师的指导帮助，感谢215例患者的自愿配合。作者贡献：郑照杰、吕文芳进行试验设计，试验实施为李娜、张鹏、于江波，试验评估为郭大伟、曹阳，资料收集为宋玲、卢恕来，郑照杰成文，郭大伟审校。利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。伦理问题：所有患者对治疗方案及试验方案知情同意，患者均签署治疗知情同意书。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章

36、外审：文章经国内小同行外审专家审核，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对于研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Anusavice KJ.Degradability of dental ceramics. Adv Dent Res.1992;6:82-89.2 Anusavice K.Phillips' Science of Dental Materials. Eleventh Ed

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