慢性肾衰竭慢性肾脏病诊疗指引内容清晰

1、页眉贞脚可一键删除I仅供参考慢性肾衰竭附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢 性 肾 衰 竭 chronicrenalfailure,CRF 是 指 慢 性 肾 脏 病 引 起 的 肾 小 球 滤 过 率glomerularfiltrationrate,GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床病症组成的综合征,简称慢性肾衰.慢性肾衰可分为以下四个阶段：1肾功能代偿期；2肾功能失代偿期；3肾功能衰竭期尿毒症前期；4尿毒症期表48-1.表48-1我国CRF的分期方法根据1992年黄山会议纪要CRF分期肌酎去除率Ccr血肌酎Scr说明205ml/min在mol/lmg/dl肾功能代偿期50801331771.5

2、2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20501864422.15.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期10204517075.17.9大致相当于CKD4期尿毒症期7078.0大致相当于CKD5期注：肌酎分子量为113,血肌酎的单位互换系数为0.0113或88.5.如：1.5mg/dl=1.5X88.5=132.75科mol/l133dmol/l或1.5+0.0113=132.74科mol/l133mol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病chronickidneydiseases,CKD的分期方法提出了新的建议见附录：慢性肾脏病.显然,CKD和CRF的含义上有相当大的重叠,

3、前者范围更广,而后者那么主要代表CKD患者中的GFR下降的那一局部群体.CRF的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等卜肾小管间质病变慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等、肾血管病变、遗传性肾病如多囊肾、遗传性肾炎等.在兴旺国家,糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CRF的主要病因,在开展中国家,这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后,但近年也有明显增高趋势.双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病ischemicnephropathy,在老年CRF的病因中占有较重要的地位.【临床表现】在CRF的不同阶段,其临床表现也

4、各不相同.在CRF的代偿期和失代偿早期,病人可以无任何病症,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血.CRF中期以后,上述病症更趋明显.在尿毒症期,可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险.1 .水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见.在这类代谢紊乱中,以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见.（1）代谢性酸中毒：在局部轻中度慢性肾衰GFR25ml/min,或血肌酎350科mol/l患者中,局部患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收水平下降,因而可发生正常阴离子间

5、隙的高氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸中毒.当GFR降低至350科mol/l时,肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留,可发生高氯血症性或正氯血症性高阴离子间隙性代谢性酸中毒,即“尿毒症性酸中知识类别#页眉页脚可一键删除仅供参考206毒.轻度慢性酸中毒时,多数患者病症较少,但如动脉血HCO-36.5mmol/l有一定危险,需及时治疗抢救.有时由于钾摄入缺乏、胃肠道丧失过多、应用排钾利尿剂等因素,也可出现低钾血症.（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏.钙缺乏主要与钙摄入缺乏、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关,明显钙缺乏时可出现低钙血症.血磷浓度由

6、肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节.当肾小球滤过率下降、 尿内排出减少,血磷浓度逐渐升高.在肾衰的早期,血钙、磷仍能维持在正常范围,且通常不引起临床病症,只在肾衰的中、晚期GFR20ml/min时才会出现高磷血症、低钙血症.低钙血症、高磷血w症、活性维生素D缺乏等可诱发甲状旁腺激素PTH升高,即继发性甲状旁腺功能亢进简称甲旁亢和肾性骨营养不良.（5）镁代谢紊乱：当GFR20ml/min时,由于肾排镁减少,常有轻度高镁血症.患者常无任何病症；如使用含镁的药物抗酸药、泻药等,那么更易于发生.低镁血症也偶可出现,与镁摄入缺乏或过多应用利尿剂有关.2 .蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF病人蛋白质

7、代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积氮质血症,也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等.上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、 负氮平衡、 肾脏排出障碍等因素有关.糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况,前者多见,后者少见.高脂血症相当常见,其中多数病人表现为轻到中度高甘油三脂血症,少数病人表现为轻度高胆固醇血症,或二者兼有.维生素代谢紊乱相当常见,如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺之等.3.心血管系统表现207心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因.尤其是进入终末期肾病阶段,那么死亡率进一步增高占尿毒症死因的45%-60%.近期研究

8、发现,尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15-20倍.较常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等.近年发现,由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白如胎球蛋白A缺乏而引起的血管钙化,在心血管病变中亦起着重要作用.知识类别#页眉页脚可一键删除仅供参考4 .呼吸系统病症体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长.体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液.由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿,此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼征,及时利尿或透析上述病症可

9、迅速改善.5 .胃肠道病症主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味.消化道出血也较常见,其发生率比正常人明显增高,多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡,尤以前者为最常见.6 .血液系统表现CRF病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向.大多数患者一般均有轻、中度贫血,其原因主要由于红细胞生成素缺乏,故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素,可加重贫血程度.晚期CRF病人有出血倾向,如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等.7 .神经肌肉系统病症早期病症可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等.尿毒症时可有反响冷淡、澹妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等.周围神经病变也很常见,感觉神经

10、障碍更为显著,最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失,也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失,并可有神经肌肉兴奋性增加,如肌肉震颤、 痉挛、 不宁腿综合征等.初次透析患者可能发生透析失衡综合征,出现恶心、呕吐、头痛、惊厥等,主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增高所致.8 .内分泌功能紊乱主要表现有：肾脏本身内分泌功能紊乱：如1,25OH2维生素D3、红细胞生成素缺乏和肾内肾素-血管紧张素II过多；下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素MSH、促黄体生成激素FSH促卵泡激素LH、促肾上腺皮质激素ACTH殍水平增高；外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有血PTH升高

11、,局部病人大约四分之一有轻度甲状腺素水平降低；以及胰岛素受体障碍、性腺功能减退等.9 .骨骼病变肾性骨营养不良即肾性骨病相当常见,包括纤维囊性骨炎高周转性骨病、骨生成不良adynamicbonedisease、骨软化症低周转性骨病及骨质疏松症.在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%,但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相208少见少于10%.而骨活体组织检查骨活检约90%可发现异常,故早期诊断要靠骨活检.纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起,易发生骨盐溶化、肋骨骨折.X线检查可见骨骼囊样缺损如指骨、肋骨及骨质疏松如脊柱、骨盆、股骨等的表现.骨生成不良的发生,主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子

12、缺乏有关,因而缺乏以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高,那么可能使血PTH浓度相对偏低.【诊断要点】1.诊断要点：1慢性肾脏病史超过3个月.所谓慢性肾脏病,是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常.2不明原因的或单纯的GFR下降60ml/min老年人GFR10ml/min)患者的血压,一般应当限制在120-130/75-80mmHg以下.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张受体1拮抗剂(ARB)具有良好降压作用,还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用.(2)严格限制血糖：研究说明,严格限制血糖

13、,使糖尿病患者空腹血糖限制在90-130mg/dl,糖化血红蛋白(HbA1C)7%,可延缓患者CRF进展.210(3)限制蛋白尿：将患者蛋白尿限制在0.5g/d,或明显减稍微量白蛋白尿,均可改善其长期预后,包括延缓CRF病程进展和提升生存率.(4)饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食,单用或加用必需氨基酸或a-酮酸(EAA/KA),可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用.多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进知识类别#页眉贞脚可一键删除仅供彩芳展有效,但其效果在不同病因、不同阶段的CRF病人中有所差异.(5)其它：积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等,很可能对肾功能有一定保护作用,正在进一步研究中.二、早中期慢性肾衰的治疗举措1 .CRF的营养治疗CRF病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8g/(kg.d),以满足其根本生理需要.磷摄入量一般应220科mol/l)不宜应用曝嗪类利尿剂及贮钾利尿剂,因此时疗效甚差.对严重肺水肿急性左心衰竭者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过,以免延211误治疗时机.对慢性肾