2020年执业医师考试1脑血管疾病

1、临床执业医师考试辅导精神神经系统脑血管疾病大纲要求1 .短暂性脑缺血发作(1)病因(2)临床表现(3)诊断与鉴别诊断(4)治疗2 .脑血栓形成(1)常见病因(2)临床表现(3)诊断与鉴别诊断(4)急性期治疗与预防3 .脑栓塞(1)病因(2)临床表现(3)治疗4 .脑出血(1)常见病因(2)临床表现(3)诊断与鉴别诊断(4)急性期治疗(5)手术适应证5 .蛛网膜下腔出血(1)病因(2)临床表现(3)诊断与鉴别诊断(4)治疗短暂性脑缺血发作一、病因脑微栓塞；脑血管痉挛、狭窄或受压引起；盗血现象。二、临床表现发作突然，历时短暂，症状 持续不超过24小时。一般不留神经功能缺损。常反复发作。1 .颈内动

2、脉系统TIA:通常持续时间短，发作频率少，较多进展为脑梗死。常见症状：发作性单肢轻瘫。少见特征性症状有：眼动脉交叉瘫和Honer征交叉瘫；主侧半球受累出现失语症。可能出现的症状：对侧偏身麻木或感觉减退；对侧同向偏盲。2 .椎-基底动脉系统 TIA:(1)常见症状：眩晕、平衡障碍，少数伴耳鸣。临床执业医师考试辅导精神神经系统(2)特征性症状：跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起；双眼视力障碍(一过性黑)，系双侧大脑后动脉距状支缺血。(3)可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍；小脑性共济失调；意识障碍伴或不伴瞳孔缩小；一侧或双侧面、口周麻木

3、及交叉性感觉障碍；眼外肌麻痹及复视；交叉性瘫痪(一侧脑干缺血典型表现，如Weber综合征等)。三、诊断与鉴别诊断1 .为短暂的、刻板的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者 12次，多至数十次，多 为动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱发作。2 .可表现为颈内动脉系统或椎 -基底动脉系统的症状和体征。3 .每次发作持续时间通常在数分钟至30分钟左右，症状和体征完全消失。鉴别诊断：1 .局限性癫痫：一般出现肢体抽搐或发麻，持续时间短暂，常自一处开始渐向周围扩展。脑电图多有 异常，脑内常有局灶性病变，辅助检查可能发现病灶。2 .M6niere病：表现为发作性眩晕、恶心、呕吐，但发作时间

4、多较长，伴有耳鸣，反复发作后可出现听 力减退。本病除有眼震外无其他神经系统局限性体征。四、治疗1 .病因治疗2 .药物治疗(1)抗血小板聚集剂：阿司匹林5Omg/d,曝氯匹定125250mg, 1次/日，或氯口比格雷 75mg/d。(2)抗凝药：肝素、华法林等。3 .外科治疗脑血栓形成一、病因动脉粥样硬化是本病最常见病因。二、临床分型1 .完全型2 .进展型3 .缓慢进展型4 .可逆性缺血性神经功能缺损三、临床表现1 .大脑中动脉闭塞主干闭塞 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲深穿支闭塞一一对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲。2 .大脑后动脉闭塞综合征单侧主干闭塞 对侧同向性偏盲临床执业医师考试辅

5、导精神神经系统深穿支闭塞一一红核丘脑综合征；丘脑综合征3 .椎-基底动脉闭塞综合征(1)基底动脉或双侧椎动脉闭塞引起脑干梗死危及生命，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷 和高热等。(2)脑桥基底部：梗死可出现 闭锁综合征。患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、延髓麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以 眼球上下运动来表达自己的意愿。(3)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型。主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤；交叉性感觉障碍；同侧Horner征；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；同侧小脑性共济失调。四、其他临床类型1 .大面积梗死2 .分水岭脑梗死也即边

6、缘带梗死3 .出血性脑梗死4 .多发性脑梗死5 .无症状性五、诊断和鉴别诊断1 .常于安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。2 .发病可较缓慢，多逐渐或呈阶梯性进行。多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。3 .发病后12天内意识清楚或轻度障碍。4 .有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。5 .有条件时可首选 CT或MRI检查。腰穿脑脊液一般不应含血。鉴别缺血性脑卒中出血性脑卒中要点脑血栓脑栓塞脑出血蛛网瞋下腔出血二病因动脉硬化、TIA高血压史、糖尿病，心脏瓣膜病、房颤高血压动脉瘤或动静脉;1血管畸形发病年龄老年青壮年中老年不定发病情况二安静、休息时不定活动、激动时活动、激动时

7、发病缓急较缓最急急急头痛多无，多无，常有，早期呕吐剧烈头痛、呕吐意识障碍多无或较轻多无或较轻吊下进行性加重无或启澹妄局灶体征(偏瘫、失语、脑神经麻痹等)明显常成为患者主诉明显常成为患者主诉常有，但患者意识不,常无或偶有轻偏清，不能诉述或不易检瘫及动眼神经麻u>胸膜刺激住多无多无可有明显CT脑内低密度区脑内低密度区脑内图密度区蛛网膜卜腔或脑.:室内局密度区MRIT1加权像示低估号:T1加权像示低恬号T1加权像示脑内图信T1加权像示蛛网区，T2加权像示稍区，T2加权像示稍号区，T2加权像示脑瞋下腔或脑室内高信号区高信号区内图信号区高信号区DSA可能见阻塞的血管可能见阻塞的血管不肯定可见动静脉

8、血管 畸形或动脉瘤临床执业医师考试辅导精神神经系统六、治疗1 .超早期溶栓发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗有效；发病36小时，大部分溶栓治疗可能有效。(1)静脉溶栓治疗适应证：急性缺血性卒中，无昏迷；发病3小时之内， 在MRI中无肯定缺血灶，可延长至6小时；年龄18岁，V 75岁；CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血；患者或家属同意。绝对禁忌证：TIA单次发作或迅速好转的卒中；两次降压治疗后血压仍>185/110mmHg蛛网膜下腔出血；CT发现脑出血，水肿，占位和动静脉畸形；患者14日内做过大手术或创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性出血；正在应用抗凝剂或卒中前 48小时曾用肝素治疗和

9、抗凝剂；有血液疾病；PT> 15 秒，APTT>40 秒,INR>1.4 ,血小板计算V 100X 109/L。(2)动脉溶栓疗法：治疗3小时内发病的大脑中动脉区脑血栓形成。在DSA直视下进行尿激酶或 rt-PA选择介入动脉溶栓。并合用小剂量肝素静脉滴注。2 .抗凝治疗3 .降纤治疗4 .血液稀释法5 .抗血小板聚集治疗6 .外科治疗7 . 一般治疗8 .二级预防治疗脑栓塞一、病因1.心源性：风湿性心瓣膜病变的附壁血栓;临床执业医师考试辅导精神神经系统心脏换瓣术后人工瓣膜上的血栓；急性或亚急性细菌性心内膜炎瓣膜赘生物；各种心脏病导致的心房纤颤、心律不齐引起的心内血栓；心内膜下

10、心肌梗死所致心内膜表面附壁血栓。心源性栓子占脑栓塞病因的60%- 80%2,非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落；败血症、长骨骨折后脂肪颗粒、癌细胞、寄生虫卵；减压病，胸外科术中等各种原因的空气栓及异物栓塞等。3.来源不明：极少数病例虽经各种检查仍未查明栓子来源者。二、临床表现要点1 .多为急骤发病。2 .多数无前驱症状。3 , 一般意识清楚或有短暂性意识障碍。4 .有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。5,腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。6.栓子来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。7,脑CT或MRI可

11、显示缺血性梗死或出血性梗死变化，出现出血性死者更有脑栓塞可能。三、治疗原则1,脑部病变的治疗主要是改善脑循环，减轻脑水肿，减少梗死范围。2,心源性脑栓塞病后 23小时内，可用罂粟碱静脉滴注。3 .除治疗脑部病变之外，要同时治疗引起脑栓塞的原发性疾病。4 .如CT显示为出血性梗死或脑脊液中含红细胞，或亚急性细菌性心内膜炎并发的，脑栓塞应禁用抗凝 治疗。脑出血、常见病因临床执业医师考试辅导精神神经系统高血压合并动脉硬化一一最主要的原因。其他：先天性血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病及脑肿瘤等。二、临床表现脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压患者，常在体力活动或情绪激

12、动中发病。发病 时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情 的主要指标。1 .基底节区出血一一最常见类型(1)壳核出血(内囊外侧型)一;系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、偏 身感觉缺失和同向性偏盲(“三偏”综合征)，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球出血可有失语。(2)丘脑出血(内囊内侧型)：突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍甚至偏盲等三偏症状。与壳核出血不同之处是：上、下肢瘫痪均等或基本均等，深、浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球聚合障碍和无反应性小瞳 孔等

13、；意识障碍多见且较重。(3)壳核与丘脑混合型出血：临床表现类似于丘脑出血。2 .脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂 所致。出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。一侧少量的脑桥出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或 核间性眼肌麻痹。多数出血累及脑桥双侧， 深度昏迷，中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征，常在12日内死亡。3 .小脑出血由小脑上动脉分支破裂所致。发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情继续加重，颅内压明显升高昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。4 .脑室出血原发性脑室出血，由脑室内脉络丛动

14、脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室内所致，小量脑室出血时 仅有突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓 性瘫痪及去大脑强直发作等，预后不良。三、诊断与鉴别诊断诊断要点：1 .多有高血压病史。2 .常于体力活动或情绪激动时发病。3 .发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。4 .病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。5 .有条件可首选 CT或MRI检查。6 .腰穿脑脊液多含血和压力增高。鉴别诊断：脑梗死脑出血临床执业医师考试辅导精神神经系统可引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿

15、病、肝性脑病、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、 CO中毒等。四、急性期治疗方法急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环， 加强护理，防治并发症。(1)尽可能就近治疗(2)保持气道通畅：一般头保持 30。斜的平卧。昏迷患者头歪向一侧。吸氧。必要时行气管切开，以 减轻缺氧，防止窒息。(3)高血压处理：血压在 200/110mmHg以上：适当给予作用较温和的降压药如吠塞米(速尿)及硫酸镁等。使血压维持 在略高于发病前水平。血压v 180/105mmHg可暂不使用降压药。(4)降颅压治疗：是治疗脑出血的重要措施。立即快速使用脱水剂，常用20%T露醇

16、。发病最初可将地塞米松加入脱水剂中静滴，但不宜长期使用。(5)并发症处理。五、高血压颅内血肿手术适应证手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能从而提高患者生存质量。一般认为年龄不太大，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压小于200/120mmHg且符合下列情况者可考虑手术治疗：1 .小脑出血血肿10ml者，可考虑手术治疗：血肿20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可发生脑疝而死亡。2 .壳核出血血肿40ml,或颅内压明显增高有可能形成脑疝者。3 .对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流。蛛网膜下腔出血一、病因常见

17、的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%前者较后者多见。二、临床表现1 .出血症状：发病前多数患者有情绪激动等适旦。发病驾，有剧烈头痛、项背痛或下肢疼痛；恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数患者可出现精神症状。以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚 至出现脑疝而死亡。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后12天内出现。2 .脑神经损害：以一侧动眼神经麻痹常见，提示存在同侧颈内动脉、后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉 动脉瘤。3 .偏瘫：累及运动区皮质和其传导束所致。4 .视力视野障碍：蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可

18、出现，这是 诊断蛛网膜下腔出血的有力证据 。5 .颅内杂音6 .体温改变三、诊断一一根据临床表现，再结合特殊检查(1)头部CT:诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。出血后第一周内CT显示最清晰，12周后出血逐渐吸收。临床执业医师考试辅导精神神经系统缺点：无法分辨脑脊液中红细胞和白细胞，在严重化脓性脑膜炎时蛛网膜下腔、脑沟等也呈高密度。(2)头部MRI:发病后一周内的急性蛛网膜下腔出血在MRI很难查出。MRA是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病筛选有帮助。(3)脑血管造影：是确定急性蛛网膜下腔出血病因的必须手段，应视为常规检查。能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。数字减影血管造影(DSA对脑血管病有诊断价值。(4)腰椎穿刺：视情况决定是否再需要做腰穿检查。四、鉴别诊断动脉瘤动静脉畸形动脉硬 化烟雾病脑瘤卒中发病年龄4060岁<35岁>50岁青少年3060岁出血前 症状无症状，少数动眼神经麻 痹常见癫痫 发作高血压 史可见 偏瘫颅压局和病灶症状