西医鉴别诊断

1、神经内科常见西医病鉴别诊断急性脑血管病：1、脑梗死:多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人,常在安静或睡眠中起病,一般无头痛、呕吐昏迷等全脑病症.忽然发病,迅速出现局限性神经功能缺失病症、体征,持续 24 小时以上,可用某一血管综合症解释.CT 或 MRI 发现梗死灶可确诊.2、脑栓塞：可见于青壮年或有心脏根底病变患者.活动中发病,一般无前驱病症.偏瘫、失语等局限性神经功能缺失病症在数秒钟至数分钟内到达顶峰,是发病最急骤的脑卒中.意识清楚或轻度的意识模糊.累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水月中、昏迷、及癫痫发作等.多数患者有栓子来源的原发病史,如心房纤颤、风

2、湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病史.头颅 CT 或 MRI 检查可显示缺血性梗死或出血性梗死.3、脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者.情绪冲动或活动中诱发,发病急,数十分钟至数小时病症达顶峰,血压常明显升高,出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高病症及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损病症,颅脑 CT 发现高密度血月中即可明确诊断.4、腔隙性脑梗死：多见于有多年高血压病史的老人.多在安静时急性或逐渐起病,出现局灶性神经功能缺损,可表现为多种不同腔隙综合症,无头痛、意识障碍等全脑病症.头部 CT 或 MRI 检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可

3、作出诊断.5、脑分水岭梗死：多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人,局部患者有TIA发作病史.发病时有血压下降和血容量缺乏的表现,起病时血压常偏低,主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、意识障碍等局灶性神经功能缺损病症,头部 CT 或 MRI 检查显示楔形或带状梗死灶,常可以确诊.6、短暂性脑缺血发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者,起病忽然,迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑朦或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损,持续数分钟至数小

4、时,多在一小时内恢复最长不超过24小时,不宜留任何后遗病症,常反复发作,每次发作时的病症根本相似,具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点.头部 CT 和 MRI 多正常,排除其他疾病后可以诊断.头晕：1、良性阵发性位置性眩晕BPPV:多在头位变化时发作,如起卧床、抬头、转头或坐梯,保持一定位置后病症消失,直立行走时病症不明显.每次发作时间：以秒计算,多在 10 秒以内发作时为眩晕,发作间期可表现为头晕或昏沉感,眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性.Nylen-Barany 或 Dix-Hallpike 体位诱发试验可呈阳性.2、梅尼埃病Menieredisease:又称内耳性眩晕或发作性眩

5、晕,为内耳的一种非炎症淋巴代谢障碍性疾病.本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现,眩晕有明显的发作期和间歇期.病人多数为中年人.发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症.中枢神经系统检查正常,冷热水试验可见前庭功能减退或消失.3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上.多见于 2060 岁成年人,病前常有上呼吸道感染使,以突发的重度眩晕,而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经病症为主要表现.常于病毒性疾病后 24-48 小时内发生,持续 45 天.头部移动时病症加重,但听力不受影响.冷热变温试验前庭功能

6、局部或完全丧失,有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高,发作期中可有自发性眼震.4、后循环缺血PCI:PCI 包括后循环的 TIA 和脑堵塞.患者多伴有动脉粥样硬化的病因,如高血压、糖尿病或高脂血症.头晕是 PCI 的常见表现,后循环脑堵塞可同时伴有其他神经系统定位征,如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等.头颅 MRI,特别 DWI 检查有助明确.头痛：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛,呈一侧或两侧疼痛,多成波动性.常伴有恶心和呕吐,少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆,可有家族史.活动后头痛加重.2、脑出血：患者多有高血压病史,通常在活动、情绪冲动及忽

7、然用力时出现局灶性神经功能缺损,可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐,严重者意识丧失成昏迷状态,行头颅 CT 示可见脑内高密度的新鲜血月中.3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪冲动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐,项背部疼痛,伴或不伴有血压的升高,少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊,查体示脑膜刺激征阳性,眼底检查可见玻璃体膜下片状出血,行头颅 CT 示蛛网膜下腔可见高密度灶,腰穿示均匀一致血性脑脊液.癫痫1、假性癫痫病：又满意因性发作,有类似癫痫样表现,而大脑中并没有不正常的放电假象.假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素参与下发病,发生在觉醒状态下,起病较癫痫发作缓慢,持续时间通

8、常大于 2 分钟,而癫痫病发作那么通常在 2 分钟以内.假性癫痫患者的发作通常不具有癫痫大发作患者的强直-阵挛全过程,无癫痫大发作阵挛性运动所表现的快速收缩和缓慢松弛的特征.发作一般表现为双眼紧闭,同时伴有眼睑的快速震颤,患者可能拒绝睁眼.2、晕厥：表现为突发意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、一般无抽搐及舌咬破和尿失禁.晕厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素,排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因,而癫痫发作与体位改变和情境无关,不分场合时间.晕厥发作后意识恢复多较快,而癫痫发作后常有意识模糊,可持续数分钟甚至数小时.痴呆：1、Alzheimer 病：多见于是

9、 60 岁以上老年人,起病较缓慢,进行性加重,表现为逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍,日常生活水平下降,严重者卧床不起.主要以记忆障碍为主,晚期呈全面认知功能减退,常伴有精神行为异常.CT 可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张.2、血管性痴呆：一般有脑血管疾病根底,多急性起病,病症波动性进展或阶梯样恶化,主要以执行功能障碍为主,人格相对保存,伴有局灶性神经系统病症体征,临床检查MMSE 及 Blessed 痴呆量表支持确认痴呆,影像上可发现脑梗死或出血灶.3、额颍叶痴呆：发病年龄在 3090 岁,65 岁以后发病罕见,多有家族史.社会行为学改变为其早期的主要病症,表现为固执、易激惹或情感冷淡、欣快、抑郁

10、,之后渐出现行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为,记忆损害晚期才出现.影像上可出现额叶和或颍叶萎缩.3、正常颅压脑积水：患者发病比拟隐匿,无明确卒中史,主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁.行 CT 及 MRI 示缺乏脑梗死的证据,而主要是脑室扩大.1、反射性晕厥：包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等.发病前多有精神紧张、体力过劳、站立过久、热水浴时间过长和起立过快或排尿咳嗽等诱因.2 .心源性晕厥：由于心律失常、心瓣膜病、冠心病、及心肌梗死等心脏病致心排血量忽然减少或心脏停搏,导致脑组织缺氧而发生.最严重的为AdamsStokes综

11、合征,主要表现是在心搏停止 510s 出现晕厥,停搏 15s 以上可出现抽搐,偶有大小便失禁.3.脑源性晕厥：由于脑部血管或主要供给脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时性广泛性脑供血缺乏所致.如脑动脉硬化引起血管腔变窄,高血压病引起脑动脉痉挛,偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍,各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥.其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍病症.由于损害的血管不同而表现多样化,如偏瘫、肢体麻木、语言障碍肢体麻木:1、脑梗死：多见于 50 岁以上的中老年人,多半是有高血压病、糖尿病或动脉硬化病史,特点是忽然半身无力而麻木.颅脑 CT、MRI 等影像学检查多发现位

12、于基底节区脑梗死病灶.2、周围神经病变：特点是呈手套袜套样感觉异常,多由糖尿病、缺乏维生素 B1,或由药物及重金属中毒所致.3、臂丛神经损害：在腋窝部或颈前部的病变或损伤,可引起尺、正中、挠神经全部或局部损害的混合病症.4、脊髓病:当脊髓有炎症、月中瘤或外伤等情况时,可以表现为一侧肢体麻木而另一侧肢体无力,或者表现为身体下半截麻木无力.5、颈椎病：神经根型颈椎病可以出现一侧上肢或两侧上肢的麻木主要是拇指、食指、中指或无名指、小指的麻木.颈椎 CT、MRI 检查发现颈椎间盘突出、神经根受压等影像学表现.周围性面瘫：1、贝尔面瘫：诊断主要是排除诊断,目前的诊断标准为：1面部表情肌的完全或不完全瘫痪

13、；2突发性；3排除中枢神经系统、后颅窝、耳、腮腺等疾病.2、ramsayhunt 综合征:是由水痘带状疱疹病毒引起的多发性神经病变,表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛,鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等.其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结月中大、horner 综合征、颈部皮肤感觉迟钝等.其中面瘫、耳痛、疱疹被视为 ramsayhunt 综合征的三联征.与贝尔面瘫比拟,ramsayhunt 综合征面瘫严重、预后较差.值得注意的是,当 ramsayhunt 综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆.3、桥小脑角、颍骨、侧颅底、腮腺的良恶性月中瘤：1超过 3 周的进展性

14、面神经麻痹；26 月内面神经功能没有恢复迹象；3出现面肌痉挛；4长时间的耳、面疼痛；5伴随其他颅神经功能障碍；6同侧的复发性面瘫；7个别面神经分支功能正常.面神经月中瘤主要为神经鞘膜瘤和神经纤维瘤,二者比例为10:1,75%的患者出现面瘫,大多表现为进行性面神经麻痹,少数为突发性,此外可能伴有耳聋、耳鸣、眩晕、面肌痉挛等.听神经瘤除造成耳聋、耳鸣、眩晕外,少数患者也会出现面神经麻痹.良性腮腺月中瘤很少发生面瘫,恶性腮腺月中瘤可引起面瘫,面瘫多为缓慢进展.先天性胆脂瘤、颈静脉球体瘤也会造成面瘫.以上月中瘤所致面神经麻痹通过影像学检查可明确诊断.4、格林巴利综合症：可出现周围性面瘫,多为双侧性,对

15、称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白-细胞别离现象是其特征性表现.5、急慢性中耳乳突炎：其中 25%的患者可出现面瘫,是由于炎症对神经的侵犯以及胆脂瘤或肉芽对神经的压迫所致,这类面瘫起病急缓不一.根据病史、体检、听力学与影像学检查可以明确诊断.昏迷查因：1、大面积脑梗死：患者多有动脉粥样硬化病史,可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清.假设为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数颅神经麻痹,呈进行性加重,早期行 CT 检查可未见异常,亍 MRI 可以明确诊断.2、低血糖昏迷：患者由于饥饿或是由于糖尿病应用降糖药物及胰岛素后,忽然出现心悸、出汗、饥饿感,严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增

16、高性痉挛及昏迷行随机血糖检查示血糖低于 3.0mmol/L,给于应用高渗糖后神志逐渐转清,可明确诊断.3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史,在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下,出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味,可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差,随机血糖示 16.733.3mmol/L,血酮体大于 4.8mmol/L,尿糖及尿酮体呈强阳性.帕金森氏病：1、帕金森氏病：起病较缓慢,主要表现为静止性震颤,肌强直,运动缓慢,姿势和步态异常.止匕外,还会合并出现语言减少和声音消沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等病症.2、继发性帕金森综合症：指外伤、中毒、药物、脑血管病、月中

17、瘤、脑炎等原因造成的帕金森病病症.病情进展多较迅速,无帕金森氏病“Nt 或“Z 学型发展过程,多以肌张力增高为主,震颤较少,对美多芭治疗效果不理想.3、肝豆状核变性：为隐性遗传性疾病、约 1/3 有家族史,青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系病症.多合并有肝脏损害角膜 K-F 环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现.4、特发性震颤：属显性遗传病,表现为头、下颌、肢体不自主震颤,震颤频率可高可低,高频率者甚似甲状腺功能亢进；低频者甚似帕金森震颤.本病无运动减少、肌张力增高,及姿势反射障碍,并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别.5、进行性核上性麻痹：本病也

18、多发于中老年,临床病症可有肌强直、震颤等锥体外系病症.但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的保持了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同,均可与帕金森病鉴别.肌无力：1、重症肌无力：可表现为眼睑下垂、复视、全身乏力、咀嚼无力、面肌无力、说话鼻音,声音嘶哑等,严重可出现吞咽困难、呼吸困难.病症常有晨轻暮重特点,亦可多变,病程迁延,可自发减轻缓解.感冒、情绪冲动、过劳、过度悲伤、生气等都可加重肌无力病症,某些药物如链霉素、非那根、安定、奎宁等药物可加重肌无力.疲劳试验、新斯的明试验、重频电刺激等有助于确诊.2、多发性肌炎：发病前可有感染史,表现为对称性肢体近端肌肉无力、伴肌肉疼痛和压痛.可累及咽肌、呼吸肌和颈肌,晚期可有肌萎缩.血肌酶谱升高,CK、LDH 均高,以 LDH 更为敏感.肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波.肌肉活组织检查见肌纤维变性、坏死、再生、炎症细胞浸润、血管内皮细胞增生等.3、周期性麻痹：是以反复发生肢体松弛性瘫痪为特征的一种疾病,以男性青壮年多见.此