2019肝胆外科诊疗常规

1、肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1 .常继发于身体其它部位的感染性疾病。2 .主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。【体格检查】1 .有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2 .肝肿大和肝区叩痛。3 .右下胸部隆起，肋间隙饱满。4 .巩膜或皮肤黄染。【辅助检查】1 .白细胞计数增高，核左移。2 .血红蛋白降低。3 . X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大 或有局限性隆起。4 . B超检查可确定脓肿的部位及大小。5 .同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6 .必要时可进行CT检查。【诊 断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大, 以及X线和B超检查的结果，可诊断本病

2、。【鉴别诊断】1 .阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢， 病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋 养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。2 .右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身 中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线 检查右膈下常有液气平面出现。3 .肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、 表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定 常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。【治疗原则】1 .非手术疗法：(1)支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够 热量及多种维生素；纠正水

3、和电解质平衡失调。(2)抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培 养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2 .手术治疗：(1)适应证：1)非手术治疗无效者；2)单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。【疗效标准】1 .治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。2 .好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。3 .未愈：症状加重，脓腔扩大。【出院标准】治愈或好转者可出院。原发性肝癌【病史采集】1 .肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄 疸等。2

4、.乙型肝炎病毒感染病史。3 .有无肺、胃、脑转移症状。【体格检查】1 .肝肿大或上腹部肿块。2 .有无肝硬化及门脉高压的体征3 .有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4 .有无其他脏器转移的体征。【辅助检查】1 .实验室检查：(1) HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转 氨酶。(2)甲胎蛋白(AFP)测定：1)采用对流免疫法或放射免疫法测定。2)排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3)血清 AFP > 400ng/ml ;或 > 200ng/ml 观察 23 周内 逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2.影像学定位检查：(1) B型超声检查能发现直径2cm或更小的病

5、变。(2)放射性核素计算机体层扫描(ECT)能分辨12cm病变。(3) CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。(4)选择性肝动脉造影，对 < 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%,是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。(5)磁共振成像(MRI)可分辨2.0cm左右的肝癌。【诊 断】1 .病理诊断：(1)肝组织学检查证实为原发性肝癌者。(2)肝外组织学检查证实为肝细胞癌。2.临床诊断:临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大， AFP对 流法阳性或放射免疫法 400ng/ml者，或200ng/ml持续23周， 影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。【鉴别诊断

6、】1. AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及 转移性肝癌等鉴别。2. AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转 移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。【治疗原则】1 .非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径 5cm,因年迈有其它脏器疾病及 肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）

7、能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2 .手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计 有可能切除者。（2）切除术式选择：1）规则性肝切除；2）不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）术中肝动脉栓塞术。【疗效标准】1 .治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合

8、。2 .好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢， 疼痛减轻。体重增加。3 .未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【出院标准】治愈或好转者。肝海绵状血管瘤【病史采集】1 .多见于中、青年；2 .较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀 及疼痛等。【体格检查】1 .上腹部肿块与肝相连；2 .肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。【辅助检查】1 . B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。2 . CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。3 .核磁共振检查。4 .肝动脉造影检查。【诊 断】主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。【鉴别诊断】主要

9、与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤,值得注意。【治疗原则】1 .非手术疗法：(1)放射治疗。(2)选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。2 .手术治疗：(1)适应证：1)瘤体 A5.0cm ;2)瘤体 4,0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手 术时，可考虑一并切除；3)年龄在60岁以下。(2)手术方式：1)肝部分切除；2)肝叶切除；3)肝血管瘤捆扎术。【疗效标准】1 .治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。2 .好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。3 .未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。【出院标准】治愈或好转均可出院胆道疾病 胆囊息肉样病变【病史采集】1 .多为B超检

10、查而发现。2 .可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。3 .无症状。【体格检查】1 .右上腹可有深压痛。2 .无体征。【辅助检查】1 . B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。2 .较大病灶可作 CT、MRI检查。【诊 断】1 .胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在 B 超检查时无意发现。2 .如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或 合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。【鉴别诊断】本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下 列特征者其恶性可能性较大：1 .有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上 腹胞胀等。2 .直径大于10mm的单个

11、粗蒂或宽基息肉。3 .位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。4 .合并有胆囊结石者。【治疗原则】1 .胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉 只需定期B超随访，不用治疗。2 .具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。3 .介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。【疗效标准】1 .治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。2 .好转：非手术治疗、症状减轻。3 .未愈：未治疗者。【出院标准】达到治愈标准者可出院。胆囊炎、胆囊结石【病史采集】1 .腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。2 .有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及

12、消化不良等症状。3 .过去有无类似发作史。1 .全身检查。2 .腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大 的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【辅助检查】1 .普外科术前常规检查。2 .肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。3 .必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。【诊 断】1 .反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油 腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后 上腹饱胀、打呃、暧气，等消化不良症状。2 .急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3 . B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚

13、、胆囊结石。4 .急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨 酶轻度升高。【鉴别诊断】1 .胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2 .急性胰腺炎；3 .肾绞痛、急性阑尾炎；4 .肺炎、心肌梗塞。【治疗原则】1 .非手术治疗:（1）适应证；1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2）无症状的胆囊结石；3）作为手术前的准备。（2）方法：1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生 素。2 .手术治疗：（1）手术适应证：1）保守治疗无效的急性胆囊炎；2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性 胆囊炎、胆结石患

14、者；3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎 或已穿孔者应急诊手术。3 .手术方式：（1）胆囊切除术。（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。（3）胆囊造痿术。适应于：1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。【疗效标准】1 .治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。2 .好转：经药物治疗症状及体症基本消失。3 .未愈：

15、未治疗者。【出院标准】达到治愈或好转疗效者。肝内、外胆管结石、胆管炎【病史采集】1 .右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2 .有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。3 .粪便及小便颜色改变。【体格检查】1 .全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。2 .腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。【辅助检查】1 .普外科术前常规检查；可加作 AKP,凝血酶原时间，血、尿 淀酶及血气分析。2 .肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确 定病因。3 .术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。【诊 断】1 .临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及 胆

16、道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现 上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时 有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大 并有明显叩击痛。2 .急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和 /或直接胆 红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。3 . B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石和/或胆管扩张。【鉴别诊断】1 .肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2 .各种急慢性肝炎。3 .胆囊炎、胆结石。4 .硬化性胆管炎。1 .治疗方式选择:(1)慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期 手术。(2)急性胆管炎发作入

17、院者，可先行保守治疗，情况好转、黄 疸明显消退者可择期手术。(3)经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)发展患者，或入院即表现为 AOSC的患者，可经46小 时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补 充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时 急诊手术；或选用非手术方法，如 PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆 道，待病情稳定后再做进一步手术。2 .非手术治疗：(1) 一般措施：1)抗感染、解痉、降温；2)禁食、胃肠减压；3)抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。(2)非手术胆道减压、取石措施：1) PTCD;2)经内镜放置鼻胆管引流或行

18、 Oddi s括约肌切开取石；3)经皮、经T管胆道镜取石、引流。3 .手术治疗原则：(1)尽可能取尽结石；(2)切除肝内的感染病灶；(3)解除胆管狭窄及梗阻；(4)建立通畅引流。4 .手术方式及选择；(1)经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄， 远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加 T管引流术。(2)经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石 远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的 Oddi s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠 Roux - en - y 吻合术。(3)经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和 / 或胆管狭

19、窄者，可依下列原则选择手术：1)结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅 者可做左外叶切除加胆总管 T管引流术；2)结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而 且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆 式成形空肠吻合术；3)结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术 难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭 窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部 分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4)为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en - y的旷置肠神埋置于皮下以便于手术后经皮下盲神

20、用胆道镜取石 或引流。（4）胆总管切开探查的适应证：1）既往或现在有黄疸病史；2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤 者；3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径A1.5cm 者。【疗效标准】1 .治愈：手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。2 .好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。3 .未愈：治疗无效者或未治疗者。【出院标准】达到好转或治愈标准均可出院。胆管癌和壶腹部癌【病史采集】1 .贫血、消瘦、进行性黄疸。2 .右上腹不适、消化不良、发热。3 .大便浅黄或陶土色，尿色深黄。【体格检查】1 .全身检查。2 .专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿

21、大，皮肤巩膜 黄染。【辅助检查】1. 普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；2. B超和/或CT,必要时加做MRI、钢剂十二指肠低张造影；3. PTC 和疽 ERCP。【诊 断】1 .临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深， 食欲减退，体重下降。2 .体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。3 .实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。4 . B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩 张情况及胆囊大小。5 . PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累 及胆管的范围。【鉴别诊断】1 .各种黄

22、疸的鉴别。2 .胰头癌。3 .胆总管结石。4 .硬化性胆管炎。【治疗原则】1 .非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；(1)全身支持治疗，补充能量及多种维生素。(2) PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内 引流。(3)已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。2.手术治疗：(1)无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可 行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。(2)无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下 段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。(3)不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1)内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空

23、肠吻合、胆 管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2)外引流术(TCD)或内外联合引流术(U管引流)。【疗效标准】1 .治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；2 .好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；3 .未愈：治疗无效或未治疗者。【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。胰腺疾病 胰腺癌【病史采集】1 .不明原因的体重下降。2 .腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。3 .消化吸收不良、脂痢。4 .黄疸，多呈进行性。【体格检查】1 .腹部肿块，注意是否伴血管杂音。2 .腹胀、腹水。3 .胆囊胀大。4 .黄疸。【辅助检查】1 .肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。2 .癌胚抗原（CEA）

24、测定。3 .大便常规注意脂滴及隐血试验。4 . B超检查。5 .低张十二指肠钢剂造影。6 .纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。7 .黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。8 .有条件可作 CT、ECT、MRI及超声内镜检查。9 .必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。10 .电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。【诊 断】根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿 瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的 转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。【鉴别诊断】需要与之鉴别诊断的疾病为：1 .慢性胰腺炎。2 .胰岛肿瘤。3 .胆管下段癌或嵌顿性结石。4

25、 .十二指肠降部及乳头肿瘤。【治疗原则】1.非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综 合治疗的措施。(1)纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；(2)应用维生素K,改善凝血机制；(3)支持、对症治疗；(4)预防性抗生素应用；(5)化疗药物敏感性差；(6)放疗：可在术中进行。2.手术治疗：(1)手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病 例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查;（2）手术方式：1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。 对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑 施行保留脾脏的胰体尾切除术；2）胰头十二指肠切除术，适用

26、于胰头癌，原则上不保留幽 门，以利清除胰头上方淋巴结；3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺 癌；4）胆一肠、胃一肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以 缓解胆道和胃十二指肠梗阻；5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的 晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神 经丛及胸交感神经丛。【疗效标准】1 .治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。2 .好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、 胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。3 .治疗无效、或未治疗者。【出院标准】达到治愈、好转临床疗效者。急性胰腺炎【病史采集】1

27、 .腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、 发热、黄疸等）；2 .诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；3 .有无胆道病史及腹部手术、外伤史。【体格检查】1 .腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。2 .腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。3 .有无GrayTurner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及 Cullen 征（脐周紫兰着色）。4 .血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。【辅助检查】1 .血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。2 , B超或/和CT检查。3 .腹部X线平片检查。4 .血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。5 .肝肾功能检查，注意

28、SGOT、LDH升高。【诊断与鉴别诊断】依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注 意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度 大。Ranson's 11项指标可帮助分型及判断预后，其中前 5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，3 项为重型。附：Ranson指标：1 .年龄在55岁以上。2 .血糖（BS） 11 gol/L 以上。3 .白细胞（WBC） 16X109/L 以上。4 .乳酸脱氢酶（LDH） 700U/dl以上。5 .谷草转氨酶（SGOT） 250U （FranKel法）以上。6 .红细胞压积（Ht）下降10%。7

29、,血清钙（Ca+）小于 2mmo1/L。8,碱储备（BE）小于一4mmo1/L。9 .尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。10 .氧分压（PaOz）小于8kPa。11 .体液丢失大于6L。鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性 肠梗阻等。【治疗原则】1 .非手术治疗：（1）禁食、持续胃肠减压。（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。（3）抑制胰腺分泌，应用5 - FU、H2受体拮抗剂、善得定或施 他宁。（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。（5）营养支持。2 .手术治疗：（1）手术适应证：1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；2）合并胰周

30、感染或胰外器官病变；3）并发胰腺脓肿；4）不能排除其它外科急腹症者。（2）手术方式：1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；3）减压性胃造痿；4）营养性空肠造痿；5）腹腔灌洗、引流管放置。（3）术后处理：1）同非手术疗法；2）保持各灌洗、引流管通畅；3）密切监测病情，注意并发症防治；4）手术后2周内TPN , 2周后经空肠造痿管注入营养液, 由PPN+PEN逐渐过度至ij TEN。【疗效标准】1 .治愈：症状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失。2 .好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一 步治疗。3 .未愈：症状、体征加重

31、或未治疗者。【出院标准】达到临床治愈、好转疗效者。门脉高压症与脾脏疾病食管、胃底静脉曲张【病史采集】1 .肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、 胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。2 .肝内性门脉高压。包括：(1)肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。(2)肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。(3)肝内窦后型门脉高压，如 Budd-Chiari综合征等。3 .特发性门脉高压。4 .上消化道出血病史。【体格检查】有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮 等。【辅助检查】1 . B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、 梗阻及血栓形成等，

32、但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。2 .食道领餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和 范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主 要检查方法。3 .内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范 围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。4 . CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属 非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。【诊断与鉴别诊断】1 .食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在 可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食 管、胃底静脉曲张存在的可能性。2 .辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张

33、存在。3 .内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范 围和程度。4 .存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、 胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择领餐照片 或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在 条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。【治疗原则】1.食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。（1）急救治疗：1）保持呼吸道通畅，循环监测；2）恢复血容量，保持红细胞压积在 30%以上；3）放置鼻胃管和尿管；4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能；6）输注葡萄糖、维生素B

34、、K、C等；7）对躁动病人可酌量应用镇静剂；8）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病；9）矫正电解质代谢紊乱；10）酌情预防性使用抗生素。（2）内科治疗：1）胃灌洗；2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用，有条件时可选用生长抑素（或善得定）；3）气囊压迫：可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约 80%,再出血者止血率为 60%;止匕外， 其可能导致气道填塞等并发症，应高度重视；4）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗法止血率 80%90%,止血后可重复进行;5)经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动 脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑

35、采 用。(3)急诊手术：一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高， 应 争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能 止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。 选择 何类手术较好，目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流 术相对较安全，且以胃底贲门门-体循环阻断术为首选术式。2.食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。(1)药物治疗：可选B受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂， H2受体拮抗剂，中药等。但疗效尚不肯定。(2)经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出血率减 少一半左右，生存率

36、提高。但复发出血率仍可达40%左右。必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断或分流术者术前不宜用 此疗法治疗。(3)手术治疗：预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分 流术两类；对于肝内性门脉高压，同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑 选择肝移植术。在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断 流术者有增多，此类术式尤适合一些基层医院采用。 原则上应根据病 人情况、医院条件和术者经验综合考虑。【疗效标准】1 .治愈：出血停止，症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。2 .好转：出血停止或仍有少量黑便，症状缓解，静脉曲张程度 减轻，无治疗并发症。3 .未愈：未治疗或治疗无效

37、。【出院标准】达到治愈或好转标准。脾肿大、脾功能亢进症【病史采集】1 .注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血， 这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。 继发性脾功能亢进症的常见原 因是肝硬化门脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、 骨髓增殖症等。2 .本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中 一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状， 如乏力、心慌、头昏、 易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤紫瘢等。【体格检查】脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进 所导致的血液有形成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界 增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。 同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、 肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。【辅助检查】1 . B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。2 .对于原因