16年全年病历质控检查总结详解

1、2016年全年医疗质量总结一、运行病历：2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇 总情况如下：2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉 与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准 确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认 病史不及时。（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入

2、院时血压达高血压标准，未诊断。2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记 录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录 打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别 科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽

3、查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份, 返彳2份，无丙级病历，甲级率95.5%,本年度归档病历质量控制总体 较好。综合汇总情况及存在的问题如下：科别抽查病历数甲级甲级率乙级丙级返修针灸康复科22922396.9%600夕卜科31329092.5%2102儿科24524198.3%400内科22622197.7%500妇产科25524996.4%600骨伤科34031291.7%2800合计1608153695.5%7002全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别 手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。2、主诉与现病史不符

4、；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病 演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程 粘贴过多，存在重复粘贴。5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后 注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不 全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。8、各类同意书及各

5、种记录，部分医师有漏签字。三、2016年各科室出院病历归档情况科室出院 病历 总数3日内 上交 病历 数3日 后上 交病 历数3日 归档 率（%7日 归档 病历 数7日 归档 率（%迟交 病历 数备注内科112910527793.2%1129100%0外科106884122778.7%103096.4%38超7天病历38份共超134天妇产科4764472993.9%476100%0儿科1272113813389.5%126499.4%7超7天病历7份共超10天针灸康 复科496494299.5%496100%0骨伤科87655132562.9%83194.8%45超7天病历45份共超123天合

6、计5317452379385.1%522698.3%90全院超7天病历90 份共超267天2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%, 未达二级中医医院评定标准（90%,其中外科、骨伤科、儿科病历3日 归档率差。全院7日归档率98.3%,超7天上交病历90份超267天，临 床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超 7天病历，骨伤科超7天病历 最多。四、2016年实施临床路径情况科室 月份123456789101112合计内科眩晕668910101285171011112咳嗽001224156810168914122喘病002023141171416112325165胃肠炎0

7、00236214523037癌病0000001100001便血病0000000001001外科脾心痛12011141010012大隐静脉 曲张0100002011004胆胀0034114316734661便血病0010000000001疝气001411020432330石淋001246912833452肠痈00013343613226痣00022128831229中风0000010000102前列腺增生0000011101206尿路感染0000010000001腱鞘囊肿0000000100001脑震荡0000000010001乳腺纤维 瘤0000001000001妇产 科自然临产 分娩4389

8、5534810121283异味妊娠02422013111219剖吕产412141091691921211818171微康病10002331033218骨伤 科骨折12021821231421241419159弊病1000000100024儿科小儿泄泻50202001221116肺炎喘嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034胎黄0000001000001膝弊病10135652434034项弊病（神 经根型颈 椎病）10710151214141416814125腰痛病（腰 椎间盘突 出症）13927201920181719

9、23520210面神经瘫 痪13431115412430神经性耳 鸣0000000000101胸弊0001000000001中风0000000200002弊病412000000100017脊柱炎0001000000001合计425211413817518216217719420921426719262016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%,较去年增加480%各科室临床路径入径率明显提升。五、2016年住院病人抗菌药物使用情况科别调查病历 分数使用抗生素人数及所占比例未使用抗生素 人数及所占比 例抗菌药物 使用率一联二联三联针灸康复 科4973(0.6%)0 (0%)0 (0衿494 (99.4%)0.6%肛肠科219110 (50.2%)5 (2.3%)0 (0衿104 (47.5%)52.5%外科849495(58.5%)47 (5.6%)4(0.4%)303(35.5%)64.5%儿科12711009(79.4%)220 (17.3%)0(0%)42(3.3%)96.7%内科1129593 (52.5%)191( 17%)0(0%)345 (30.5%)69.5%妇产科476296 (62.2%)39 (8.2%)0 (0衿141 (29.