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文档简介

1、江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表（新证、续展和扩项）申请单位（公章 ）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后，报江苏省卫生和计划生育委员会指定受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以无”字填写， 并用A4纸打印3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单 位、工商企业等。5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料:材料目录初次 申请增加 项目续展申请单位法人资格证明材料（复印件）VV现行职业卫生技术服务质量管理体系文件VVV已取得的江苏省职业卫生技术

2、服务资质证书VV在拟申请从事的 服务项目范围 内，能够证明具 有相应业务能力 的材料申请单位简介VV现有相关专业人员情况一览 表、职称证书及培训考核证明 复印件VVV工作场所使用证明复印件VVV现有相关仪器设备清单VVV计量认证证书及项目清单复 印件VVV曾经完成的业务工作总结报 告VVV6、本表应由申请单位法定代表人签署，在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。一式两份7、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫 生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。附件1单位名称统一社会信用代码地址单位性质申请类别A.初次申请 口B.增加项目 口C.续展 口法定代表人

3、职务联系人手机电话传真邮政编码电子邮件已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次 申请不填）拟申请从事的职业卫生技术服务范围及项目评价：放射诊断 介入放射学 放射治疗 核医学检测：普通X射线机 口 CR及DR CT 乳腺摄影机 口 DSA X线治疗机 后装治疗机 钻-60远距离治疗机医用电子加速器 立体定向放射治疗装置 丫 照相机口 SPECT PET射线装置工作场所 密封源工作场所 非密封源工作场所 外照射个人剂量内照射个人剂量保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关 规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承 担由此所造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年 月日年 月日附件二:职业卫生技术服务机构主要技术人员情况姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、检验技术负责人。附件三：职

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