杨永明《中耳炎0

1、上新庄中心卫生院入院记录科室：内科 床号:15床 住院号：101097姓名：谢海成 性别：男 年龄：40岁 民族：藏族 籍贯：青海湟中婚否：已婚 职业：农民 工作单位或住址：共和镇南村入院日期：2012年06月20日10时 病史陈述者：本人主 诉：左耳内闷胀、堵塞感，伴耳鸣2天。现病史：患者于两天前受凉后出现左耳内闷胀、堵塞感，伴耳鸣，有少量分泌物流出。无恶心呕吐，在当地诊所给予抗生素药物治疗，病情不见好转。为求进一步治疗，今日来我院住院治疗。门诊以 “中耳炎”收住我科，患者自发病以来神志清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常。既往史：患者既往身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 否认肝炎、

2、结核等急慢性传染病史，无外伤、手术及输血史，否认药物过敏史，无长期用药史，预防接种不详。个人史：生长于本地，无外地及疫区长期居住史，平日生活条件一般，饮食尚规律，无特殊不良嗜好，否认性病冶游史。家族史：否认家族遗传病史，家庭中无遗传相关疾病患者。体格检查T:36.4 P:62次/分 R:20次/分 BP:140/100mmHg发育如常，营养一般，神志清，精神可，步入病室，查体合作，自动体位，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态大小如常，颜面部无发绀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，约2.5mm左右，对光反射正常。耳鼻外形如常，双耳有闷胀、堵塞

3、感，且伴耳鸣，可见少量分泌物流出。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无充盈或怒张，肝颈静脉反流症阴性，气管居上新庄中心卫生院病历续页姓名：谢海成 科室：内科 床号：15 住院号：101097中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸动度正常，语颤正常，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无抬举感，无心包摩擦感，叩诊心界大小正常，听诊心率62次/分，律齐，心音正常，各听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肌软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠

4、鸣音正常，无气过水声。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形及活动受限，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规Hb150g/L.WBC：6.7×109/L，LY：75%，GR%：25%。尿、便常规正常。心电图正常。 初步诊断： 双耳中耳炎住院医师： 2012.06.20 上新庄中心卫生院病历续页姓名：谢海成 科室：内科 床号：15 住院号：101097首次病程记录2012.06.20.1Pm患者谢海成，男，40岁，汉族，共和镇南村农民，因“左耳内闷胀、堵塞感，伴耳鸣2天”前来我院。病例特点：1.患者为中年男性，藏族。 2.患者于两天前受凉后出现左耳内闷

5、胀、堵塞感，伴耳鸣，有少量分泌物流出。无恶心呕吐，在当地诊所给予抗生素药物治疗，病情不见好转。为求进一步治疗，今日来我院住院治疗。门诊以 “中耳炎”收住我科，患者自发病以来神志清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常。3.辅助检查：血常规Hb150g/L.WBC：6.7×109/L，LY：75%，GR%：25%。尿、便常规正常。心电图正常入院诊断：双耳中耳炎诊断依据：1.患者为中年男性，藏族。 2. 患者于两天前受凉后出现左耳内闷胀、堵塞感，伴耳鸣，有少量分泌物流出。无恶心呕吐，在当地诊所给予抗生素药物治疗，病情不见好转。为求进一步治疗，今日来我院住院治疗。门诊以 “中耳炎”收住我科，患者

6、自发病以来神志清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常3.辅助检查：血常规Hb150g/L.WBC：6.7×109/L，LY：75%，GR%：25%。尿、便常规正常。心电图正常鉴别诊断：上新庄中心卫生院病历续页姓名：谢海成 科室：内科 床号：15 住院号：1010971.粘连性中耳炎：鼓室硬化和粘连性中耳炎都是中耳炎迁延过久，导致的永久性、非活动性的不可逆性病变。2.急性外耳道炎：发病急，外耳道灼热、发痒、疼痛，呈弥漫性充血、肿胀，表皮糜烂。先为稀薄分泌物，继而变为稀脓性或脓性分泌物。皮肤肿胀较甚者，可引起外耳道狭窄或闭锁，遮蔽鼓膜，引起耳鸣及听力下降。严重者耳周淋巴结肿大、压痛，并出现全

7、身不适。诊疗计划：1.完善入院相关检查。2.给予抗炎对症治疗。 住院医师：2012.06.21.9am今日查房，患者诉两耳内闷胀、堵塞感稍有好转，耳鸣明显，患者病情有所好转，治疗同前，再次观察病情。 住院医师：2012.06.22.9am今日查房，患者诉两耳内闷胀、堵塞感及耳鸣稍有好转，患者病情明显好转，治疗同前，再次观察病情。 住院医师2012.06.23.9am经抗炎对症治疗，患者病情消失，饮食、睡眠可，二便正常。查体一般情况好，患者今日治疗结束后要求出院，办理相关手续，给予出院。住院医师：今日查房，患者生命体征平稳。患者诉两耳内闷胀、堵塞感及耳鸣基本消失，患者病情明显好转，今日各项化验单

8、回治疗同前，再次观察病情。 住院医师上新庄中心卫生院病历续页姓名：谢海成 科室：内科 床号：15 住院号：1010972012.06.25.9am今日查房，患者诉两耳内闷胀、堵塞感稍有好转，耳鸣明显，患者病情有所好转，治疗同前，再次观察病情。 住院医师：2012.06.27.9am今日查房，患者诉两耳内闷胀、堵塞感及耳鸣稍有好转，患者病情明显好转，治疗同前，再次观察病情。 住院医师2012.12.05.9am今日查房，患者生命体征平稳。患者诉两耳内闷胀、堵塞感及耳鸣基本消失，患者病情明显好转，今日各项化验单回治疗同前，再次观察病情。 住院医师2011.11.30.9am经抗炎对症治疗，患者病情消失，饮食、睡眠可，二便正常。查体一般情况好，患者今日治疗结束后要求出院，请示上级医师后，办理相关手续，给予出院。住院医师：上新庄中心卫生院出院记录姓名：谢海成 性别：男 年龄：40岁 科别：内科 床号：15住院号：101097入院日期：2012年06月20日 出院日期：2011年11月日入院情况患者于两天前受凉后出现两耳内闷胀、堵塞感，伴耳鸣，无恶心呕吐，在当地诊所给予抗生素药物治疗，病情不见好转。为求进一步治疗，今日来我院住院治疗。门诊以 “中耳炎”收住我科，患者自发病以来神志清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常。辅助检查；血常规Hb146g/L.WBC：6.2