子宫内膜厚度及超声类型与体外受精-胚胎移植临床结局的关系

1、子宫内膜厚度及超声类型与体外受精-胚胎移植临床结局的关系赵静 张琼 李艳萍*（中南大学湘雅医院 妇产科生殖医学中心 湖南长沙）摘要目的：评估联合子宫内膜厚度及类型是否可以预测体外受精-胚胎移植的临床结局。方法：回顾性分析1933个IVF-ET周期，监测HCG注射日子宫内膜厚度及形态，按照内膜厚度分为3组（组1：7mm，组2：7mm 14mm，组3：14mm），每组按照内膜类型再分为3个亚组（组1（2，3）- A型，组1（2，3）- B型，组1（2，3）- C型）。统计分析各组的临床妊娠率和胚胎着床率。结果：HCG日内膜厚度是影响临床妊娠的独立因素；组1-A，组1-B，组1-C的临床妊娠率及胚胎

2、着床率差异无统计学意义（P>0.05）；组3中的三个亚组的临床妊娠率及胚胎着床率也无差异（P>0.05）；临床妊娠率和胚胎着床率在组2-A，组2-B，组2-C中依次降低，各组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：子宫内膜厚度和类型都是影响妊娠结局的独立因素；当内膜<7mm或>14mm时，联合内膜厚度和类型可比单独分析一个因素能更好的预测临床结局；当内膜厚度适中（>7mm-<14mm）且内膜类型有三线征时，将预示很好的临床结局。关键词：体外受精-胚胎移植; 内膜厚度; 内膜类型; 妊娠率The role of endometrial thickne

3、ss and pattern measured by ultrasonography in the prediction of pregnancy during IVF-ET cyclesZhao Jing, M.D., Zhang Qiong, M.D., Li Yanping, M,D.(Reproductive Medicine Center, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, China)Abstract: Objective To evaluate whether endometrial thickness a

4、nd pattern can predict pregnancy in patients undergoing IVF-ET. Methods A total of 1933 women undergoing IVF treatment participated in the study. We assessed endometrial patterns and thickness on the day of human chorionic gonadotropin (hCG) administration. Cycles were divided into three groups base

5、d on endometrial thickness (group 1: 7 mm; group 2: 7-14 mm; group 3: 14 mm). Each group was subdivided into three groups according to the endometrial pattern: pattern A, pattern B, pattern C. Results The implantation rate and clinical pregnancy rate in group 3 were 39.1% and 63.5%, significantly hi

6、gher than that in group 2 (33.8% and 52.1%) and group1 (13% and 25.5%). In those who had Pattern A the implantation rate and clinical pregnancy rate were 35.3% and 55.2%, which significantly higher than that of women with Pattern B (32.1% and 50.9%) and Pattern C (23.4% and 37.4%). In group 1 and 3,

7、 Clinical pregnancy and implantation rates did not show any significant differences between different endometrial patterns (P>0.05), whereas in group 2 the clinical pregnancy rate and implantation rate in those women with pattern A were significantly higher than that in those who have pattern B o

8、r C (P<0.05). Conclusion Endometrial thickness and pattern were independent factors that affect pregnant outcome. Combined endometrial thickness and pattern can not better predict the outcome of IVF-ET when endometrial thickness was < 7 mm or >14 mm, while a triple-line pattern with a moder

9、ate endometrial thickness appear to be associated with good clinical outcome.Key words: Endometrial thickness; endometrial pattern; IVF-ET; implantation; pregnancy内膜容受性对胚胎着床非常关键，子宫内膜厚度及类型被认为可以评估内膜的容受性，进而预测体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠结局。在辅助生殖技术（ART）中，超声因其精确、简便及无创性而得到广泛应用。在超促排卵周期中，经阴道超声监测可以容易地观察到内膜的厚度和形态的变化。在

10、IVF-ET中，HCG模拟LH峰诱导卵母细胞的最后的成熟。因此，评估HCG日内膜容受性有较大的临床意义。很多研究报道了内膜特征与妊娠结局的关系，但所持观点各异，目前联合内膜厚度与内膜类型评估内膜容受性较少见。故本研究目的是探讨超促排卵周期中注射HCG当日子宫内膜厚度及类型与IVF-ET妊娠结局的关系，分析内膜厚度及类型联合是否能更好的评估内膜容受性及预测妊娠结局。1 材料与方法1.1 研究对象作者简介（Biography）赵静（1984-），女，河北清河人，博士，主要从事生殖医学方面的研究。通讯作者（Corresponding author）：李艳萍（1962-），女，湖南长沙市人，教授，博士

11、生导师，主要从事生殖医学方面的研究回顾性分析2009年1月-2011年5月期间中南大学湘雅医院生殖医学中心的1933个IVF-ET周期，纳入标准： 首次行IVF-ET； 既往无内膜结核或宫腔粘连等器质性病史；B超检测子宫内膜回声均质，无宫腔内异常回声；移植至少一枚优质胚胎；COH期间没行内膜搔刮术；1.2 方法1.2.1 控制性超促排卵方案 根据患者的病因及卵巢储备功能，选择以下三种超促排卵方案改良短方案1：于月经周期第二天日起皮下注射GnRH-a (Ferring, Sweden) 0.lmg Qd，连续7天。月经第三天起使用Gn刺激卵泡发育。长方案：于治疗前次月经周期的黄体中期开始使用Gn

12、RH-a 0.1 mg/d或一次注射1.25mg1.875mg, 降调满意后(E2<50pg/ml,无卵巢囊肿及>10mm的卵泡,子宫内膜厚度5mm)，使用Gn刺激卵泡发育。超长方案：于治疗前三个月经周期开始使用GnRH-a3.75mg降调，每月一次，连续3个月，降调满意后，使用Gn刺激卵泡发育。当2个卵泡直径达18 mm时停用Gn, 当日晚8点注射hCG 500010000 IU，34-36小时后取卵，常规进行IVF-ET，取卵后48-72小时行胚胎移植。取卵后给予黄体酮或HCG支持黄体。胚胎移植后28天B超检查，见孕囊及原始心管搏动则为临床妊娠。1.2.2 超声测量 注射hCG

13、当日, 经阴道超声测量子宫矢状面上前后壁肌层与内膜交界回声间的双层子宫内膜最大距离即为子宫内膜厚度。所有周期按照内膜厚度分为3组：组1 7mm; 组2 7mm至14mm; 组3 14mm。按照Goden等2阴道超声子宫内膜形态分为A,B,C三型（A型呈三线征，即外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区，B型为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清，C型为均质强回声，无宫腔中线回声）。1.2.3 统计学分析数据采用SPSS16.0软件包进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验。计数资料以 %表示，采用X2检验。Logistc回归分析检测各个参数对妊娠结局的影响。所

14、有检测均为双侧概率，P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 病人基本情况分析共有1933个周期纳入本研究，其中1010个周期获得临床妊娠，妊娠率52.52%。移植4103枚胚胎，1363枚胚胎着床，着床率33.22%。病人基本资料总结如下，见表1。变量平均数±标准差年龄（岁）31.18±4.62不孕年限（年）4.84±3.34基础FSH（IU/L）6.26±2.90COH天数（天）11.12±2.32Gn用量（支）28.20±11.09HCG日内膜厚度（mm）10.69±2.22HCG日E2（pg/ml）34

15、89.62±2112.21HCG日P(ng/ml)0.62±0.48HCG日LH（IU/L）1.031±1.04取卵数（枚）12.96±5.82受精卵数（枚）8.43±3.88胚胎数（枚）7.33±4.13优胚数（枚）5.21±3.33移植胚胎数（枚）2.12±0.40不孕原因输卵管因素1765例子宫内膜异位症24例多囊卵巢综合症24例多种因素120例表1 病人临床及实验室资料2.2 双元回归分析多因素与临床妊娠的关系采用enter方法应用双元回归分析患者年龄，不孕年限，体重指数，D6天及HCG日内膜厚度，HCG日

16、LH, P等因素与IVF-ET临床妊娠的关系。分析结果如表2.表2双元回归分析（model R2 = 0.099, P<0.001）自变量偏相关系数P年龄-0.0210.155不孕年限-0.0580.000体重指数-0.0330.062D6内膜厚度-0.0970.003基础FSH0.0090.667HCG日内膜厚度0.1470.000HCG日LH0.1440.004HCG日P-0.1410.229COH天数0.0650.018Gn用量-0.0200.002移植胚胎数0.2490.067注：临床妊娠作为因变量；方法 = enter；P<0.05时有统计学意义。2.3 内膜类型与妊娠结

17、局在HCG注射日，经阴道B超显示子宫内膜A型者1094例，B型者684例，C型者155例。三型内膜患者的妊娠率及胚胎着床率见表3.表3 内膜类型与临床妊娠率及着床率的关系组别例数移植胚胎数妊娠例数着床胚胎数妊娠率（%）着床率（%）P(x±s)A型1094231560481855.2*35.30.57±0.41B型684145534846750.9*32.10.64±0.53C型155333587837.423.40.79±0.65注: PP<0.05;PPPPPP均<0.05。 P<0.05时，差异有统计学意义。2.4 内膜厚度与妊娠结

18、局为评估内膜厚度对临床妊娠及胚胎着床的作用，在本研究中内膜厚度每隔一毫米计算临床妊娠率和胚胎着床率，见表4。表4 内膜厚度与临床结局内膜厚度（mm）例数（n）临床妊娠例率（%）移植胚胎数（n）着床率(%)61428.57（4/14）3112.90（4/31）6 to 73324.24（8/33）6913.04（9/69）7 to 813732.85（45/137）29020.69（60/290）8 to 926946.84（126/269）58130.12（175/581）9 to 1036049.17（177/360）75931.49（239/759）10 to 1135753.22（190

19、/357）76633.29（255/766）11 to 1229757.91（172/297）63436.91（234/634）12 to 1320757.97（120/207）43337.88（164/433）13 to 1412266.39（81/122）25143.82（110/251）14 to 156066.67（40/60）12937.98（49/129）15 to 164355.81（24/43）9136.26（33/91）163467.65（23/34）6944.93（31/69）2.5 内膜厚度及形态与妊娠结局按照HCG日内膜厚度7mm、7 to 14mm、14mm 分为组1

20、，组2，组3，各组再按照内膜形态A、B、C分为组1-A，组2-B，组3-C三个亚组。各组及亚组的临床妊娠率和胚胎着床率见表5。表5 内膜厚度和形态与临床结局的关系组别例数（n）妊娠率（%）着床率（%）妊娠率(%)着床率(%)A型B型C型PA型B型C型P组14725.51327.8(5/18)20.8(5/24)40(2/5)NS15.8(6/38)9.6(5/52)20(2/10)NS组2174952.133.855.6(557/1001)50.2(308/614)34.3(46/134)<0.0535.7(757/2122)31.9(416/1303)22.1(64/289)<0

21、.05组313763.539.156.0(42/75)76.1(35/46)62.5(10/16)NS35.5(55/155)46.0(46/100)35.3(12/34)NSP<0.01<0.01NS<0.01NS<0.05<0.01NS注：P<0.05，差异有统计学意义。NS= not significant.组1：7mm; 组2：7mm to 14mm; 组3：14mm.3 讨论在辅助生殖技术领域中，经常用到阴道超声监测子宫内膜的厚度，类型和血流，进而评估内膜的容受性。过去的研究对内膜厚度和类型与临床妊娠的关系的报道不一。尽管很多有关内膜特点和妊娠结局

22、关系的文献报道，但是联合内膜厚度和内膜类型来评估其对妊娠影响的研究较少，在本文中，我们联合内膜厚度和类型分析其与妊娠结局的关系。在本研究中，我们应用了二元回归分析了患者年龄，不孕年限，内膜厚度，基础FSH，COH天数，Gn用量等与妊娠的关系，发现HCG注射日子宫内膜厚度是影响临床妊娠的独立因素，与已有的文献报道一致3,4,5,6。目前关于可达到较高妊娠率的内膜厚度的界限尚未统一。有研究报道内膜厚度低于7mm时7，将不会妊娠，然而也有一些文献报道称内膜6mm仍然可以达到胚胎成功着床8-11。甚至有文献报道4mm 的子宫内膜也达到了临床妊娠结局12。而Lina Wang 等13的研究并未发现内膜厚

23、度与临床妊娠有关系，因为在他们的研究中，内膜厚度<7mm 的病人取消了胚胎移植。本研究显示达到临床妊娠的最低内膜厚度为4.8mm。为了更好的观察内膜厚度与临床妊娠的关系，本研究对内膜每隔1mm即统计临床妊娠率，发现当子宫内膜厚度小于7mm时，临床妊娠率及胚胎着床率大幅度下降。Issacs14等报道适宜胚胎着床的最佳内膜厚度为911mm，本研究结果显示临床妊娠率及胚胎着床率随着内膜的增厚而增高，呈线性关系。按照子宫内膜的厚度分组统计显示组1 、2、3的临床妊娠率及胚胎着床率随着内膜的厚度明显增高，有明显差异。组1的临床妊娠率只有25.5%，胚胎着床率13%，提示在临床上我们更应该关注子宫内

24、膜薄的病人。Richter 等也报道妊娠率随着内膜增厚而升高，不论移植胚胎的数量和质量3。而Weissman 报道称内膜厚度>14mm时，流产率增加。我们的结果并未发现稍厚的子宫内膜对临床妊娠及胚胎着床有不良影响。子宫内膜类型与临床妊娠的关系也不确定。有文献报道子宫内膜类型不能预测妊娠结局15,16,17,，Jarvela18等的研究发现内膜类型与临床妊娠有关系。本研究结果显示A型与B型内膜组的临床妊娠率无差异，但均显著高于C型内膜组。A,B,C型内膜组的胚胎着床率依次降低，比较有显著差异。联合子宫内膜厚度和类型分析，在组1与组3中，三种内膜类型的临床妊娠率和胚胎着床率无统计学差异，在组

25、2中，三种内膜类型的临床妊娠率与胚胎着床率有明显差异，见表5。本研究结果也发现A、B、C三种类型内膜的P水平逐渐升高，差异有统计学意义。一些学者也提出在超促排卵过程中，升高的P会使子宫内膜提前向分泌期转变，从而与胚胎发育不一致，不利于胚胎着床，而Laura Detti, et al 19等认为在ART周期中PR-B表达升高，而PR-B具有刺激增生作用，这意味这升高的PR-B将导致内膜持续处于增生状态，延迟的成熟影响到和胚胎发育的同步性进而不利于胚胎种植。而Chen SL 等20并未发现内膜类型与P水平的关系。在组1中，虽然C型子宫内膜的妊娠率达40%，高于文献报道20，可能与样本量少有关系，还

26、需进一步扩大样本继续分析。子宫内膜稍薄时，不论内膜类型如何，都可能预示着较差的妊娠结局。组2中，临床妊娠率及胚胎着床率在A型、B型、C型内膜组中逐渐降低，差异有统计学差异，见表5。提示适中的内膜厚度，同时子宫内膜呈三线征，将预示着较好的妊娠结局。但Check等21发现子宫内膜呈均一强回声时，无一例临床妊娠产生。组3中，三种子宫内膜类型均有较高的临床妊娠率和胚胎着床率，差异无统计学意义（P>0.05）,与20报道一致，可能是较厚的子宫内膜（>14mm）抵消了较差内膜类型所带了的坏影响。总之，当子宫内膜厚度7mm时，要综合考虑内膜类型与胚胎质量，最好建议行胚胎冻存。但因为7mm的样本量

27、少，还需加大样本统计后再做出最终结论。当子宫内膜较厚时（>14mm），无论内膜类型如何，对胚胎着床无不利影响，都预示着较好的妊娠结局。参考文献：1. 张建梅，李艳萍，刘景，刘冬娥，刘能辉，陈仙花. 7日GnRHa短方案对卵泡液中IGF-II和IGFB-4浓度的影响. 中南大学学报（医学版）.2009，34（3）：190-194.2. Doreen L, Micheal K, Cande V, et al. Sonographre assessment of endometrial pattern and thickness in patients treated with clomiph

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