病案首页书写规范及质量规范

1、病案首页书写规范与质量规范-玉田协和医院 王平生医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页定义 国家卫计委官网发布国家卫计委官网发布住院病案首页数据住院病案首页数据填写质量规范（暂行）填写质量规范（暂行）关于首页的定义：关于首页的定义： 第二条第二条：住院病案首页是医务人员使用文：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的形成的病例数据摘要病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信

2、息。程信息、诊疗信息、费用信息。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页质量规范的法律依据 国家卫计委官网发布国家卫计委官网发布住院病案首页数据住院病案首页数据填写质量规范（暂行）填写质量规范（暂行）解释：解释： 第一条第一条为提高住院病案首页数据质量，促为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据依据中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法、病历病历书写基本规范书写基本规范等相关法

3、律法规，制定本等相关法律法规，制定本规范。规范。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第三条第三条住院病案首页填写应当客观、真实、住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。院期间诊疗信息。 第四条第四条住院病案首页中常用的标量、称量住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。准。 第五条第五条住院病案首页应当使用规范的疾病住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断和手术操作名称。诊断

4、依据应在病历诊断依据应在病历中可追溯。中可追溯。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第六条第六条疾病诊断编码应当统一使用疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版和临床版ICD-9-CM-3。 第七条第七条医疗机构应当建立病案质量管理与医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质控制工作制度

5、，确保住院病案首页数据质量。量。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页填报人员要做到什么： 第二十三条第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。和内容及时、完整和准确填报。 第二十四条第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 第二十五条第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操

6、作代码。临床医师已作出明确疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。员可按分类规则实施编码。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平住院病案首页填报人员要做到什么： 第二十六条第二十六条医疗机构应当做好住院病案首医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。确。 第二十七条第二十七条信息管理人员应当按照数据传信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。首页数据完整

7、、准确。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 河北省病历书写规范（河北省病历书写规范（2013年版）主要体年版）主要体现在第二十七条（现在第二十七条（P19-27） 其内容分为基本要求、部分项目填写说明其内容分为基本要求、部分项目填写说明两部分，并部分举例说明。两部分，并部分举例说明。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 一、基本要求一、基本要求 （一）凡栏目中有（一）凡栏目中有“”的，应在的，应在“”内填写适当内填写适当阿拉伯阿拉伯数字数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一；根据患者情况

8、，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠横杠“”，长度占，长度占两个两个汉字，以便区别有内容可填而忘汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划如：无联系人电话，在电话处划“”。 无无“其他诊断其他诊断”时，在其他诊断处划时，在其他诊断处划“”。 无无“损伤、中毒的外部因素损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因时，在损伤、中毒的外部因素处划素处划“”。 无无“手术操作手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划时，在手术操作名称下面空格处划“”。 无无“病理诊断病理诊断”时，在病理诊断处划时，在病理诊断处划“”。医者仁心，提高医疗质量、

9、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。 注：以后医疗单病种付费（简称注：以后医疗单病种付费（简称GRDS）诊断以）诊断以病病病病ICD-10编码为标准；手术及

10、操作以编码为标准；手术及操作以ICD-9-CM-3编码为标准。编码为标准。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 （一）（一）“医疗机构医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检位检验码组成。验码组

11、成。 （二）医疗付费方式分为。（二）医疗付费方式分为。1城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4贫贫困救助；困救助；5商业医疗保险；商业医疗保险；6全公费；全公费；7全自费；全自费；8其他社会保险；其他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在其他。应当根据患者付费方式在“口口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。工伤保险、农民工保险等。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三）

12、健康卡号。在已统一发放（三）健康卡号。在已统一发放“中华人中华人民共和国居民健康卡民共和国居民健康卡”的地区填写的地区填写“健康健康卡卡”号码，尚未发放号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填的地区填写写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。 （四）（四）“第第N次住院次住院”。指患者在本医疗机。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。构住院诊治的次数。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设臵的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗臵的唯一性

13、编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“215/30月月”代表代表患儿实

14、足年龄为患儿实足年龄为2个月又个月又l5天。天。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新；新生儿期住院的患儿应当填写生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，克；新生儿

15、入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到要求精确到10克。克。 （八）出生地。指患者出生时所在地点。（八）出生地。指患者出生时所在地点。 （九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （十一）职业。按照国家标准（十一）职业。按照国家标准个人基本信息分个人基本信息分类与代码类与代码(GB/T2261

16、.4)要求填写，共要求填写，共13种职种职业：业：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31学学生、生、37现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经个体经营者、营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90其他。根据患者情况，填写职业名称，如：其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。职员。 （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为：分为：1未婚；未婚；2已婚；已婚；3丧偶；丧偶；4离

17、婚；离婚；9其他。应当根据患者婚姻状态在其他。应当根据患者婚姻状态在“口口”内填内填写相应阿拉伯数字。写相应阿拉伯数字。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。门牌号。邮政

18、编码尽量采集并正确填写。 （十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。邮政编码尽量采集并正确填写。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （十六）联系人（十六）联系人“关系关系”。指联系人与患。指联系人与患者之问的关系，参照者之问的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国国家标准家标准(GB/T4761)填写：填写：1配

19、偶，配偶，2子，子，3女，女，4孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5父母，父母，6祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7兄、兄、弟、姐、妹，弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用庭关系人员，统一使用“其他其他”，并附加，并附加说明，如：同事。说明，如：同事。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入

20、院，或经由其他医经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。填写疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。填写阿拉伯数字，阿拉伯数字，1急诊，急诊，2门诊，门诊，3经由其他经由其他医疗机构诊治后转诊入院，医疗机构诊治后转诊入院，9其他途径入院。其他途径入院。 （十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用用“”转接到转入科别表示。转多个科室时，填转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用室列出，中间用“”连接到转入科别。连接到转入科

21、别。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：如：2011年年6月月l2日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，计住院日出院，计住院天数为天数为3天。天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间入科时间统一记

22、录；统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。录中注明。 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）提出的要求：提出的要求： 第八条第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规

23、范及要求： （二十）门（急）诊诊断。指患者在住院（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。写的门（急）诊诊断。 注注：要求如实填写，首页中提及是否一致：要求如实填写，首页中提及是否一致也应如实填写。也应如实填写。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等

24、综合分析得出的最终诊断。病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 疾病诊断填写顺序的基本原则：疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)

25、严重的疾病在前，严重的疾病在前，较轻的疾病在后。较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）对对主要诊主要诊断断的规定的规定 第九条第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症

26、）。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。时间最长的疾病诊断。 第十一条第十一条主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主

27、要诊断。致的疾病作为主要诊断。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 常见病（能确诊）诊断：主病在前，按病情轻重、治疗先常见病（能确诊）诊断：主病在前，按病情轻重、治疗先后、费用多少进行排列后、费用多少进行排列 心内科：心内科： 1、冠状动脉性心脏病、冠状动脉性心脏病急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死心律失常心律失常室性期前收缩室性期前收缩2、高血压病、高血压病3级级（很高危）（很高危）普通外科：普通外科：1、急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎2、高血压病、高血压病2级级（高危）（高危）3、慢性支气管炎、慢性支气管炎医

28、者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 内科：内科： 入院诊断：胸痛待查：入院诊断：胸痛待查：1、急性心肌梗死？、急性心肌梗死？2、胸主动脉夹、胸主动脉夹层动脉瘤伴破裂？层动脉瘤伴破裂？ 出院诊断：胸痛待查：胸主动脉夹层动脉瘤伴破裂？出院诊断：胸痛待查：胸主动脉夹层动脉瘤伴破裂？外科：外科： 入院诊断：腹痛待查：入院诊断：腹痛待查：1、急性阑尾炎？、急性阑尾炎？2、异

29、位妊娠伴破、异位妊娠伴破裂？裂？3、黄体破裂？、黄体破裂？4、急性附件炎、急性附件炎 出院诊断：急性化脓性输卵管炎出院诊断：急性化脓性输卵管炎医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。要诊断。 如：心悸原因待查、心肌酶异常、高同型半胱氨酸血症等。如：心悸原因待查、心肌酶异常、高同型半胱氨酸血症等。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床

30、表（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。床表现作为主要诊断。 如：丙型病毒性肝炎，肝功能受损。主要诊断：肝功能不如：丙型病毒性肝炎，肝功能受损。主要诊断：肝功能不全全丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎建议主要诊断如下：丙型病毒性建议主要诊断如下：丙型病毒性肝炎肝炎伴肝功能不全伴肝功能不全医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。如：呼吸心跳骤停。如：呼

31、吸心跳骤停。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 如：如： 内科：糖尿病出现酮症伴酸中毒内科：糖尿病出现酮症伴酸中毒主要诊断：主要诊断： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 外科：左侧腹股沟斜疝术后下肢深静脉血外科：左侧腹股沟斜疝术后下肢深静脉血栓形成栓形成主要诊断：下肢深静脉血栓形成主要诊断：下肢深静脉血栓形成医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十二条第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症住院过程中出现比入院诊断更为严重的并

32、发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：或疾病时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 如：顺产侧切导致会阴如：顺产侧切导致会阴2度撕裂度撕裂主要诊断：宫内孕单胎主要诊断：宫内孕单胎 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第十条选择主要诊断。 第十三条第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿

33、瘤为主要诊断。如肺癌行根治术主要诊断：肺癌择肿瘤为主要诊断。如肺癌行根治术主要诊断：肺癌 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 如：肺癌脑转移行放疗，主要诊断：脑转移癌放疗如：肺癌脑转移行放疗，主要诊断：脑转移癌放疗医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。性肿瘤放疗

34、或化疗为主要诊断。 如：肺癌化疗或放疗效如：肺癌化疗或放疗效主要诊断：支气管鳞癌放疗主要诊断：支气管鳞癌放疗/放疗放疗 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 如：肺癌患者出现大叶性肺炎主要诊断：左肺中叶肺炎如：肺癌患者出现大叶性肺炎主要诊断：左肺中叶肺炎 第十四条第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成

35、，包括宫内妊娠周数、胎数（分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。如：宫内孕）、胎方位、胎儿和分娩情况等。如：宫内孕39周，周，第一胎头位。第一胎头位。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十五条第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。治疗的损伤作为主要诊断。 如：车祸致重度颅脑损伤、四肢多发骨折主要诊断为：颅如：车祸致重度颅脑损伤、四肢多发骨折主要诊断为：颅脑损伤。脑损伤。 第十六条第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位

36、的诊断为多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。主要诊断。 如：燃油伤致肺粘膜烧灼伤伴前胸部皮肤如：燃油伤致肺粘膜烧灼伤伴前胸部皮肤1度烧伤主要诊度烧伤主要诊断：肺吸入性烧伤断：肺吸入性烧伤 第十七条第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。断，临床表现为其他诊断。 如：如：CO中毒患者出现昏迷，主要诊断：一氧化碳中毒中毒患者出现昏迷，主要诊断：一氧化碳中毒 建议诊断如下：一氧化碳中毒伴昏迷。建议诊断如下：一氧化碳中

37、毒伴昏迷。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第二十一条第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。 如：肺腺癌入院术前查HIV抗体阳性停手术主要诊断：肺腺癌 同时诊断：获得性免疫缺陷综合症 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 2其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

38、产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。而增长。 如：入院诊断：肺炎如：入院诊断：肺炎宫内孕宫内孕30周周出院诊断：肺出院诊断：肺炎炎宫内孕宫内孕32周周医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）对对其他诊其他诊断断的规定的规定

39、第十八条第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。如：慢性阻塞性肺疾病出现心力衰者即为前者的并发症。如：慢性阻塞性肺疾病出现心力衰竭竭 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入

40、院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。如：是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。如：急性化脓性阑尾炎入院查为丙型肝炎且有肝能功不全。急性化脓性阑尾炎入院查为丙型肝炎且有肝能功不全。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 第十九条第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 第二十条第二十条下列情况应当

41、写入其他诊断：下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写并将影响原诊疗

42、计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。入其他诊断。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十二）入院病情。指对患者入院时病（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将情评估情况。将“出院诊断出院诊断” 与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院出院诊断诊断”在患者入院时；在患者入院时；1有；有；2临床未确定；临床未确定；3情况不明；情况不明；4无；无；1有；有；2临床未临床未确定；确定；3情况不明；情况不明；4无；。无；。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十三

43、）损伤、中毒的外部原因。指造（二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。应当填写损伤、中毒的标准编码。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十四）病理诊断。指各种活检、细胞（二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写

44、病理标本编号。病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。室的病理诊断不在此处填写。 外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。 出院时病理结果未回报时，应在病理结果出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。回报后填入病案首页中。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十）门（急）诊诊断。指患者在住院（二十）门（急）诊诊断。指患者在

45、住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。写的门（急）诊诊断。 注注：要求如实填写，首页中提及是否一致：要求如实填写，首页中提及是否一致也应如实填写。也应如实填写。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以（二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过敏时在过敏时在“过敏药物过敏药物”一栏中

46、填写一栏中填写“无无”。 药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，“药物药物过敏过敏”四个字应为红色字体，机打首页中这四个四个字应为红色字体，机打首页中这四个字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。字应为加粗字体，填写具体内容时不用红笔书写。 （二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原冈。死亡患者应当在进行剖验，以明确死亡原冈。死亡患者应当在“口口”内按实际情况填写内按实际情况填写“l”或或“2”；非死亡患；非死亡患者应当在者应当在“”内填写内填写“”。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2

47、013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十七）血型。指在本次住院期间进行（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：1.A；2B；3.O；4AB；5不详；不详；6末查。如果患者无既往血型末查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按资料，本次住院也未进行血型检查，则按照照“6.未查未查”填写。填写。“Rh”根据患者血型检根据患者血型检查结果填写。查结果填写。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版

48、河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十八）签名。（二十八）签名。 1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以专业技术职务任职资格的医师（以医院医院、科室聘、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况

49、，可以院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医师进修医师”、“实习医师实习医师”没有的填写没有的填写“”。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。责护理的主管

50、护士。 3编码员。指负责病案编目的分类人员。编码员。指负责病案编目的分类人员。 4质控医师。指对病案终末质量进行检查质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。的医师，是病区负责病案质量的医师。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 5质控护士。指对病案终末质量进行检查的护质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。士，是病区负责病案质量的护士。 6质控日期。由质控质控日期。由质控医师医师填写。填写。 7.病案质量。指病案质量。指病历病历完成后的质量。按完成后的质量。按河北省河北省医疗机构住院病历书写

51、质量医疗机构住院病历书写质量评估评估标准标准评估后填评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。并签名，保证出院病历合格。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （二十九）手术及操作编码。目前按照全国统一的（二十九）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的

52、主要编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术和操作编码。 1手术。是指手术。是指医疗机构医疗机构及其医务人员使用手术器械在人及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。等为目的的诊断或者治疗措施。 2操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊诊断断和治疗的活动。和治疗的活动。 在一次住院期间，有手术也有操作，先填写

53、手术，后填写在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： 无手术也无操作即无内容可填时，只在无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操手术操作名称作名称”正下方栏里划一横杠正下方栏里划一横杠“”即可，证明没即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页应首页应在患者出院时由所在科室填

54、写。手术后转科的，在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术在转科时手术医师医师要把首页中要把首页中“手术操作名称手术操作名称”及相关项目填全。及相关项目填全。 涉及疾病分类，均按照国际疾病分类涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD10执执行；涉及到手术、操作分类按行；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。执行。电子电子病历病历系统使用自动编码功能时，在病历归档系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。页信息的填报正确率。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北

55、省住院病案首页书写规范及要求： 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）对对手术及手术及操作操作的规定的规定 第二十二条第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。疾病性质等要素构成。 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术

56、、操作时既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作填写其他操作 。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三十）手术级别。指按照（三十）手术级别。指按照医疗医疗技术临床应用管理办法技术临床应用管理办法(卫医政发卫医政发200918号）、号）、医疗机构医疗机构手术分级管理办法手术分级管理办法卫生部

57、？卫生部？手术分级目录手术分级目录要求，建立手术分级管理制度。要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。术级别对应的阿拉伯数字。 1一级手术（代码为一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；难度低的普通手术； 2二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；一般、有一定技术难度的手术； 3三级手术（代码为三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难）：指

58、风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；度较大的手术； 4四级手术（代码为四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规范及要求： （三十一）手术及操作名称。指手术及非手术操（三十一）手术及操作名称。指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。作名称。 介入介入诊断诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手性、治疗性操作

59、按照特殊技术管理，手术切口填术切口填“0”级。级。 （三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或（三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，操作医师，I助：指第一助手，助：指第一助手，助：指第二助手，助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在手，在I助位臵填写，助位臵填写，助位臵填写助位臵填写“”。 手术记录的术者应为手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为科室协作完成的手术中，术者可为2人。人。 医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平 2013年版河北省住院病案首页书写规

60、范及要求： （三十三）切口愈合等级，按以下要求填写：（三十三）切口愈合等级，按以下要求填写： 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。镜手术等。 2愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口末达到拆：指出院时切口末达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。明确的状态。 手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的术风险的评估评估，不作为首页切口的分级