大连市信息安全等级保护建设整改单位申请表

1、大连市信息安全等级保护大连市信息安全等级保护建设整改单位申请表建设整改单位申请表申请单位：申请单位： 申请日期：申请日期： 大连市信息安全等级保护工作领导小组办公室大连市信息安全等级保护工作领导小组办公室2目目 录录企业基本情况表（表 1）企业组织结构表（表 2）企业近三年资产运营情况表（表 3）企业负责人情况表（表 4）企业技术负责人情况表（表 5）企业建设整改服务负责人情况表（表 6）企业建设整改服务人员情况表（表 7）企业技术能力基本情况表（表 8）企业近三年建设整改服务项目汇总表（表 9）企业获奖、标准和其他资质认证情况表（表 10）企业在建设整改服务方面的发展规划（表 11）企业其他

2、情况说明（表 12）审查意见（表 13）3填表须知填表须知1仔细阅读中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例 、 信息安全等级保护管理办法 、 辽宁省计算机信息系统安全保护条例 ，并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表 13 由市等保办填写，其余表由申请单位填写。2应按照申请表原有格式进行填写。如填写内容较多，可另加附页。 3须提交纸制申请表（含相关证明材料及其他附件）一份，同时提交对应电子文档一份。要求盖章的地方，必须加盖公章。4除填写本申请书外，还应提交以下 6 个方面材料作为附件集中附后： 附件 1：表 1 要求的营业执照副本复印件； 附件 2：表 2 要求的保密管理、项目管理

3、、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度。 附件 3：表 3 要求的近三年审计报告与信用等级证明材料（若无审计报告请提供加盖公章的资产负债表和损益表） ； 附件 4：表 4、表 5、表 6、表 7 要求的企业负责人、技术负责人、建设整改服务负责人、建设整改服务人员的任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件； 附件 5：表 9 要求的近 3 年项目承接合同的复印件； 附件 6：表 10 要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。 4申申 请请 声声 明明大连市信息安全等级保护工作领导小组办公室：大连市信息安全等级保护工作领导小组办公室：我单位正式提出大连市信息安全等级保护建设整改单位申请

4、，并保证将按照中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例、信息安全等级保护管理办法和辽宁省计算机信息系统安全保护条例及关于公开征选信息安全等级保护建设整改服务单位的通告的有关要求，提供所需的所有真实信息，并积极配合市等保办工作，严格遵守有关规定和规范，切实履行相关义务，积极参与市等保办举办的各项有关活动。申请单位（盖章）：申请日期： 年 月 日表 15企业基本情况表企业基本情况表 单位名称所属/主管部门详细地址通信地址邮政编码法人代表姓名总经理姓名联系方式联系人： 电话： 手机： 传真： 传呼： E-mail： 注册号注册资本（万元）成立时间企业类型企业注册情况经营范围：主 要 股 东持股比例主

5、要股东及持股情况中国公民或者组织持股比例本科学历人员硕士学位人员博士学位及以上人员企业总人数总人数人数占工程技术人员百分比人数占工程技术人员百分比人数占工程技术人员百分比专业技术人员构成情况已参加安全培训人数备注：1、单位联系人应当相对固定，如有变更，请及时告知。2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。63、提供营业执照副本复印件(作为附件 1)。表 2企业组织结构表企业组织结构表企业组织结构图和建设整改服务的管理、研发、建设整改服务实施、质量保证、客户服务、人力资源管理与培训、合同管理等部门职能的详细说明1、组织结构图 72.部门职能说明83、建设整改服务流程备注：提交保

6、密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度（作为附件 2） 。9表 3 企业近三年资产运营情况企业近三年资产运营情况表表 单位：万元人民币 年 年 年 年 年 年资产总额负债与所有者权益总额流动资产负债总额应收帐款流动负债平均应收帐款 其 中长期负债存货所有者权益其中平均存货实收资本固定资产原值其中未分配利润近近三三年年资资产产负负债债表表固定资产净值 年 年 年 年 年 年收入总额财务费用业务收入营业利润其中其中 建设整改服务 费用投资收益销售成本利润总额销售费用净利润销售利润近近三三年年损损益益表表管理费用年年年近三年信用等级近三年信用等级备注：1、建设整改服务费用包括：涉及

7、安全内容的系统设计费、软件开发费、系统集成费和技术服务费等；2、本表须加盖公章；3、请提供近三年审计报告与信用等级证明材料（若无审计报告请提供加盖公章的资产负债表和损益表）作为附件 2。10表 4企业负责人情况表企业负责人情况表姓姓名名性性别别出生年月出生年月职职 务务学学 历历毕业时间毕业时间职职 称称毕业专业毕业专业毕业学校毕业学校照照 片片信息安全技术领域工作经历（年数）信息安全技术领域工作经历（年数）学习和工作简历学习和工作简历业业 绩绩备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件 4。11表 5企业技术负责人情况表企业技术负责人情况表姓姓名名性性别别出生年月出生年月职

8、职 务务学学 历历毕业时间毕业时间职职 称称毕业专业毕业专业毕业学校毕业学校照照 片片信息安全技术领域工作经历（年数）信息安全技术领域工作经历（年数）学习和工作简历学习和工作简历业业 绩绩备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件 4。12表 6企业建设整改服务负责人情况表企业建设整改服务负责人情况表姓姓名名性性别别出生年月出生年月职职 务务学学 历历毕业时间毕业时间职职 称称毕业专业毕业专业毕业学校毕业学校照照 片片信息安全技术领域工作经历（年数）信息安全技术领域工作经历（年数）学习和工作简历学习和工作简历业业 绩绩备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附

9、件 4。13表 7企业建设整改服务人员情况表企业建设整改服务人员情况表姓姓名名性性别别出生年月出生年月职职 务务学学 历历毕业时间毕业时间职职 称称毕业专业毕业专业毕业学校毕业学校照照 片片信息安全技术领域工作经历（年数）信息安全技术领域工作经历（年数）学习和工作简历学习和工作简历业业 绩绩14表 8企业技术能力基本情况表企业技术能力基本情况表建设整改服务主要人员基本情况建设整改服务主要人员基本情况序序 号号部门名称部门名称姓姓名名身份证号身份证号职职称称学学历历毕业专业毕业专业毕业时间毕业时间从事岗位从事岗位技术特长技术特长 总总 人人 数数已参加公安机关组织的已参加公安机关组织的安全培训人

10、数安全培训人数建设整改服务人建设整改服务人员数目占公司总员数目占公司总人数比例人数比例15自自 主主 开开 发发 产产 品品 情情 况况产品名称产品名称产品概述产品概述产品功能和特点产品功能和特点产品认证情况产品认证情况16工工 作作 环环 境境 和和 设设 施施 情情 况况分分 类类型型 号号 和和 数数 量量服服 务务 器器工工 作作 站站网络设备网络设备其其 他他常常 用用 安安 全全 服服 务务 工工 具具名名 称称功功 能能 描描 述述版版 本本工具提供商或开发人员工具提供商或开发人员安安 全全 服服 务务 网网 站站网网 址址网站网站 IPIP17表 9企业近三年建设整改服务项目汇

11、总企业近三年建设整改服务项目汇总表表单位：万元序号序号项项目目名名称称客户名称客户名称合同金额合同金额建设整改建设整改服务项目服务项目金额金额硬件购置硬件购置费用费用软件购软件购置费用置费用建设整改建设整改服务费用服务费用建设整改服建设整改服务费用所占务费用所占比例比例项目进项目进展情况展情况验收验收情况情况客户联系客户联系人姓名人姓名客户联客户联系电话系电话1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212合合计计完成的建设整改完成的建设整改服务项目总金额服务项目总金额备注：本表须加盖单位公章；填写最近三个年度承接的建设整改服务项目（以合同签订时间为准，如属纯销货

12、合同项目，则不在填报范围之内） ；项目名称请严格按照合同填写；“软件购置费用” 、 “硬件购置费用”系指建设整改服务项目所含的软件、硬件购置费用，不含合同中的应用项目软件、硬件购置费用；完成项目在“进展情况”中注明，并将已完成的建设整改服务项目金额合计填入“完成的建设整改服务项目总金额” ；提供项目承接合同的复印件（包含合同签订方、签订时间、合同总额、设备清单及金额构成情况等主要条款） ，作为附件 5。18表 10企业获奖、标准和其他资质认证情况企业获奖、标准和其他资质认证情况表表序序号号项目名称项目名称获奖等级获奖等级获奖时间获奖时间项目带头人项目带头人授奖单位授奖单位1 12 23 3获获奖奖情情况况4 4序序号号标准认证名称标准认证名称认证范围认证范围认证时间认证时间认证时效认证时效认证单位认证单位1 12 23 3标标准准认认证证情情况况4 4序序号号资质名称资质名称资质范围资质范围认证时间认证时间资质期限资质期限认证单位认证单位1 12 23 3企企业业其其它它资资质质4 4备注：本表应提供相应证书，作为附件 6。表 11企业在建设整改服务方面的发展规划企业在建设整改服务方面的发展规划企业在未来三年的发展规划企业在未来三年的发展规划表表 12企业其他情况企业其他情况说明说明近三年是否有项目验收未通过的情况？如有