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文档简介

1、虿糖尿病患者管理卡（随访记录卡）建档日期:螈患者信息卡号:日薃建档单位螀螈建档医生患者基本信息患者姓名出生日期性别婚姻状况身份证号民族籍贯血型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：随访内容患者一般情况多饮有 无多食有无多尿有无消瘦有 无乏力有 无视力模糊有无手脚麻木有无:手足疼痛有 无四肢发凉有 无精神紧张有无其他症状 请注明：检杳项目身高m体重kg空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L血压mmHg总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固醇mmol/L高密度脂蛋白胆固醇mmol/L(LDL C)

2、(HDL C)（续表）视网膜病变神经病变B超尿微量白蛋白糖尿病足心电图其他非药物治疗情况体力活动每周次每次分钟饮食每天餐每餐平均主食克吸烟每天吸烟支比上次减少支饮酒每天饮酒克比上次减少克体重比上次减少公斤自我血糖监测每周监测次时间是否正确是否近期是否发生过急性并发症是否糖尿病酮症酸中毒是否糖尿病非酮症咼渗综合征是否孚L酸性酸中毒是否糖尿病低血糖症是否处方药物名称（商品名）此次更改用药名称（商品名）用药方法口服降糖药123胰岛素其他用药123饮食体力活动下次随访日期：年月日随访时要做的检查项目：检查时间：注：患者基本信息由糖尿病患者管理信息数据库自动生成，不需要医生再次填写。仅供个人用于学习、研

3、究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuef

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