内科学第七版上消化道出血

1、最新资料推荐内科学第七版上消化道出血内科学 内科学第7 7版 主编 王庸晋 宋国华 第 四篇 循环系统疾病第十一章 上消化道出血uppergastrointestinal hemorrhage 王桦宁夏第五人民医院学习目标 掌握：上消化道出血的诊断、鉴别诊断及抢救举措熟悉：上消化道出血的常见原因、辅助检查举措及治疗原那么了解：上消化道出血的预后估计 内容提要 概述病因临床表现诊断 治疗 预后估计 概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆等部位的出血,其临床表现为不同程度的呕血和或黑便 上消化道大出血：是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%常

2、伴有急性周围循环衰竭病因食管疾病食管炎症；食管癌；贲门黏食管癌出血贲门黏膜撕裂综合征门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞食管静脉曲张胃底静脉曲张病 因胃与十二指肠疾病消化性溃疡；炎; 急性胃黏膜病变胃溃疡十二指肠溃疡病因胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血；胰腺疾病全身性疾病：血液病；血管性疾病；其他病因临床表现呕血、黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血, 多呈棕褐色咖啡渣样,假设出 血量大、速度快,那么为鲜红色或有血块；上消化道大出血后均有黑便, 如果上消化道出血量大、速度快,可有紫红或鲜红色血便失血性周围循环衰竭：表现为头昏、乏力、心悸、口渴、出汗等.体检可见皮肤

3、、口唇、甲床苍白,烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细 速、血压下降、少尿或无尿,严重者出现休克或意识障碍 临床表现 贫血：慢性失血一般呈小细胞低色素性贫血.急性大 出血一般经34小时以上才出现贫血,出血后2472小 时血液稀释到最大限度发热、氮质血症：多数患者有发热,体温不超38.5 C,持续35天；血尿素氮常 在出血后数小时开始上升,2448小时达顶峰,一般不超过14.3mmol/L ,如无继续出血,34天降至正常.另外,出血导致循环血容 量降低引起肾前性肾功能不全或长期失 血导致肾小管 坏死亦可引起氮质血症 诊 断 诊断思路1.上消化 道大量出血诊断确实立 2.出血严重程度的估计 3.是否继续出血

4、的 判断4.出血的部位、原因 诊断上消化道大量出血诊断的最新资料推荐确立 呕血、黑便、周围循环衰竭的临床表现+ 红细胞计数、 血细胞 比容、血红蛋白下降 要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血.进食动物血 制品、铁剂、碳粉或韧剂等,注意询问病史以鉴别 诊 断 出血严重程度的估计：可根据病症、脉搏、血压、血红 蛋白等估计出血的程度.大便隐血试验阳性者提示每日出血 量在5ml以上；出现黑便说明 每日出血量超过 50ml;胃内积 血250300ml以上时可引起呕血； 一次出血400ml以下时可 不出现全身病症.出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现 诊断 继续出血或再出血的判断 1呕血频繁

5、、血色转为鲜红,黑便 次数增多、粪质稀薄呈暗红色,肠鸣音亢进2虽经输血、输液等治疗已补足血容量,但外周循环衰竭的表现无明显好转, 中央静脉压 仍波动或暂时好转后又下降 3红细胞计数、血红蛋白浓度与血细 胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高 4在补液与尿量足够、 肾功能正常情况下血尿素氮持续升高诊 断出血的部位、原因1.临床与实验室检查提供线索 2.胃、十二指肠镜检查首选检查,可确定病变部位、病因、出血情况；一般出血后 2448h内或患者病情 相对稳定的时机进行3.X线领餐检查 有胃镜检查禁忌或不愿行胃 镜检查者可尝试4.选择性动脉造影适用于内镜检查视野不清时, 可进行介入治疗止血,亦可用于术

6、前定位治疗一般治疗卧床休息保持呼吸道通畅吸氧 禁食监测生命体征定期复查血常规、血尿素氮等 治 疗积极补充血容量 紧急输血的指征1患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快 2心 率大于120次/分和或收缩压小于90mmH或比根底血压下降25%3血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25% 血压、心率、 尿量和中央静脉压检测,可作为补液、输血量和速度的较可靠参考指 标.纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.肝硬化患者宜用新鲜血 治 疗 止血举措食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血 1加压素：使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力用法：力口压素20U参加5滞萄糖液中静脉滴注,速度为

7、0.2U/min ,可逐 渐增至0.4U/min.止血后速度减至 0.10.2U/min.同时使用硝酸甘油0.30.6mg舌下含服,每12小时1次 治 疗 止血举措食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血2生 长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌,使内脏血流量减少用法：首剂250g静脉缓注,继以250g/h持续静脉滴注.滴注过程中不能中断,假设中断超过 5分钟,应重新注射首剂.其他生长抑素类药物有奥曲肽、思他宁等 治 疗 止血举措食管、胃底静脉曲张破裂大出血 2.气囊压迫止血 不推荐为首选止血措 施,仅用于药物不能限制出血者的 应急抢救,以赢得时间去准备其 最新资料推荐 他更有效的举措禁忌证：充

8、血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能 肯定为食管、胃底 静脉曲张破裂出血时 治 疗 止血举措食管、胃底静脉曲张破裂大 出血 2.气囊压迫止血 方法：经鼻腔插入三腔二囊管,进入胃腔后将胃气囊充 气膨胀囊内压 5070mmHg然后向外牵拉,以压迫 胃底曲张静脉,假设未能止血, 再注气入食管气囊囊内 压为3545mmH&压迫食管曲张静脉.外端用1kg拉力持续牵引.置管后持续压迫最多不应超过24小时.放气减压后,假设无出血,先口服2030ml液体石蜡或食用 植物 油再拔管 治 疗 止血举措食管、胃底静脉曲张破裂大出血 3.内 镜治疗 食管曲张静脉套扎+胃底曲张静脉组织黏合剂注射 内镜治 疗治

9、疗 止血举措食管、胃底静脉曲张破裂大出血 4.外科手术 或TIPS 外科手术：急诊外科手术并发症多、死亡率高,因此 应尽量防止.消化道大出血如经上述方法治疗仍出血 不止,可行紧急手术治疗TIPS:血管介入微创治疗,优点是创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切治疗 止血举措非曲张静脉上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂、PPI 2.内镜治疗 激光、热探头、高频电凝、微波、 注射疗法、上止血夹3.手术治疗4.介入治疗 血管栓塞预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素1高龄患者60岁2有严重伴随病,如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等 3本次出血量大或短期内反复出血4特殊病因和部位的出血,如食管、胃底静脉曲张破裂出血5消化性溃疡伴 Forrest Ia 型Forrest Ia 喷射状出血 预后估计Rockall评分系统概述：是1995年英国的Roc