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文档简介

医疗机构申请执业登记注册书个体诊所设置单位盖章组建负责人签字登记号医疗机构代码申请日期 年 月 日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年 月登记号医疗机构代码口口口口口口口口主管单位名称医疗机构地址邮政编码口口口口口 法姓名：性别：男女主姓名性别男女定出生年月：要出生年月代专业：负专业：表职务：职称：责职务职称人最高学历：大专人最高学历建筑面积占地面积业务用房面积资金总计固定资金流动资金诊疗科目：中医专业床位数牙科诊椅数主要设备：常用药品：人员情况：姓名 执业范围 职称身份证备注:提交文件、证件和上级主管部门意见?医疗机构申请执业登记注册书?； ?设置医疗机构备案回执?复印件； 医疗机构用房产权证实或者使用证实;申请执业 登记提交 的文件及 证 件医疗机构建筑设计平面图；验资证实；医疗机构规章制度；医疗机构技术操作规程；申请附设药房药品种类及数量清单.(10)医疗机构法定代表人签字表；(11)医疗机构卫生技术人员花名册.经办人签字：年 月 日 (章)局长签字:上级主管 部门(县区卫生局)意 见市卫生局 意见核准登记事项:执业许可证登记号： 医疗机构代码医疗机构类别名称地址： ：法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金资本：职工人数：效劳对象：效劳方式：占地回积：m2建筑回

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