前列腺癌粒子植入治疗指引解读

1、最新资料推荐前列腺癌粒子植入治疗指南解读前列腺癌粒子植入治疗指南解读 2022-02-17 09:09 稿源：?医师报?中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄戴建荣王维虎经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗对于器官局限的早期低危前列腺癌是平安有效的选择,在临床应用已有近 40年的历史.欧美国家因前列腺癌发病率高,早期病例多,经会阴永久性前列 腺癌放射性粒子植入治疗已应用较成熟.近年来,我国因前列腺癌发病率的不断提升,许多医院也在陆续 开展应用这一治疗技术,以北京大学第一和第三医院为首的多家医院 已取得了比拟满意的疗效.目前,国内已经开展或正在方案开展经会阴永久性前列腺癌放射 性粒子植入治疗

2、这一低创有效治疗技术的医院逐年增加,但这一技术专业性很强,实施中存在一定的风险和技术难度, 要求拥有完备的设 备条件和专业的技术团队,还需有外科、麻醉科、放疗科、超声室以 及护士的完美配合才能顺利实施,因此并非任何单位都可以随意开展 应用.而且目前国内缺少公认的标准化的实施方案,因此尚存在各行其 道,疗效和平安性得不到保证的问题.鉴于国内前列腺癌患病率不高,经会阴永久性前列腺癌放 射性粒子植入治疗应用时间较短,尚缺少建立在临床研究根底之上的1 / 9经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗的标准和指南,因此我们有必要借鉴欧美的有关这一治疗技术的指导性文献.来自美国10个临床肿瘤中央的放射肿瘤学家

3、、美国放射学院ACR、美国放射肿瘤学会ASTR.以及美国近距离治疗协会ABS 联合在2022 年美国红皮杂志?Int J Radiation Oncology Biol Phys»上发表了?经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗临床实 践指南?.这一指南对于国内开展应用这一治疗技术具有一定的参考价值.指南包括了对放射肿瘤医生、物理师或剂量师的资格认证和责任、关于经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗的适应证选择、外照射和内分泌治疗的综合应用原那么、经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗程序规定和剂量分布参数要求以及放射防护规定等,这些都是前列腺癌粒子植入治疗质量和平安的重要保证.这一

4、指南的意图在于帮助临床医生在临床实践中有效和平安的开展经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗.资格认证美国对从事经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗实施人员的资格认证很明确,只有接受过前列腺癌近距离治 疗正式培训并经美国放射学委员会认证的肿瘤放疗医生或肿瘤放疗 治疗师、放射物理领域认证的医学物理师、医学剂量师认证委员会认 证的放疗剂量师、美国放射技师注册委员会认证的放疗技师以及接受 过肿瘤放疗患者护理培训并具有一定护理经验的护士才能参与前列 腺放射性粒子植入治疗. 最新资料推荐目前国内尚无统一标准认证的准入制度,肿瘤放疗科、泌尿外科以及影像诊断科,只要具备设备条件即可申请 开展这一工程, 因

5、此治疗质量和平安性上存在一定风险,有必要尽快建立起保证医疗质量和平安性的标准认证和准入制 度.适应证和禁忌证指南对前列腺癌粒子植入治疗病例的选择标准规定也较明确：单一前列腺癌粒子植入治疗只适用于那些通过粒子植入即可覆盖所有肿瘤病灶的病例.病灶超出前列腺的应当综合外照射和或内分泌治疗.前列腺癌依据治疗前PSA水平、Gleason评分和临床分期分为 低危、中危和高危病例,前列腺活检标本中肿瘤成分所占比例与生化 失败密切相关,因此可用于进一步风险分层.低危前列腺癌病例可选择单一粒子植入治疗.如果粒子植入标准,治疗质量和水平高,中危前列腺癌也可选择 单一粒子植入治疗.目前,高危的前列腺癌还是应该综合外

6、照射和或雄激素阻断 治疗.指南对中危前列腺癌的治疗规定与最新版的?NCC麻列腺癌临床实践指南?2022年第1版建议略有区别.?NCCNffi列腺癌临床实践指南?建议中危前列腺癌也应该综合 外照射4050 Gy,我们认为这是合理的.前列腺癌粒子植入治疗时,雄激素阻断不应常规应用于低危病 例,但可用于缩小前列腺体积以便到达能接受前列腺癌粒子植入治疗 的程度.指南对前列腺癌粒子植入治疗的禁忌证规定如右图所示.指南对适应证和禁忌证的规定是比拟符合临床实际的,我 们国家由于缺少PSA的常规筛查,因此符合单纯前列腺癌粒子植入 治疗的早期病例较少,更多的为中高危病例,因此以粒子植入治疗综 合外照射为主,即便

7、为中危病例,由于粒子植入治疗的标准性和治疗 质量仍有差距,因此在目前阶段也有必要配合外照射治疗.治疗程序规定指南对前列腺癌粒子植入治疗的过程规定较严格,具体规定如下.术前方案规定前列腺癌粒子植入前和植入中都应当进行治疗方案设计以明确放疗剂量分布情况,TRUS CT MRI可用于辅助 治疗方案的设计.术中程序 指南要求经直肠超声引导下进行经会阴插植,推 荐使用高分辨率的双平面双极探头,并配备完备的前列腺近距离 后装治疗软件,CT 或MRI可替代经直肠超声引导插针.如果经直肠超声影像质量较差,应当改用荧光或放射影像CT或 MRD引导插植.粒子植入方法可选择针内预置粒子技术和自由布源法等.粒子植入的

8、剂量计算要求依据 AAPM 43号报告TG-43 以及后续的相应标准.最新资料推荐前列腺癌近距离治疗处方剂量推荐：单用前列腺粒子植入治疗时,钳-103 110125 Gy,碘-125140 160 Gy;综合外照射时,建议给予前列腺及前列腺周围区域外照射 20 46 Gy.全盆放疗可用于盆腔淋巴结转移风险高的病例,全盆放疗 40 50 Gy,钳-103前列腺推荐剂量为 80110 Gy,碘-125为100110 Gy.放射性核素的选择上没有推荐,从长期的并发症和PSA限制率上比拟,钳-103和碘-125无明显区别.如果使用艳-131,参考最近的文献,单一粒子植入治疗时推荐剂 量为115 Gy,

9、综合外照射时85 Gy的近距离处方剂量正在研究中.术后程序根据指南要求,插植后应当立即进行膀胱镜检查,在膀胱镜下清理凝血块和误置入膀胱、尿道内的粒子,并向患者 说明,粒子有迁移到肺或其他器官的风险.术后可通过尿道上皮麻醉、解痉、止痛、会阴冰敷、软化大便等 举措来减轻术后患者的病症.指南还指出,粒子植入后剂量分布分析是必要的,这是粒 子植入后的实际剂量分布,我们能看出它与最初的治疗方案相差有多 远,尽管从X片平片能准确数出植入粒子数目,但仅通过平片来进 行植入后剂量分布分析是不够的,必须通过以CT或MRI为根底的影像学来评估粒子在前列腺内的分布以及粒子与膀胱和直肠的关系.粒子植入术后进行CT和M

10、RI检查的最正确时间尚无确定, 指南建议最好每例病例的术后影像检查时间都保持一致.术后通过CT和MRI影像进行剂量分布计算.如果影像获取过早,即会高估前列腺的大小,低估前列腺受照剂 量；如果影像获取过晚数周之后,那么会高估前列腺受照剂量.经直肠超声前列腺检查并将图像融合到 CT和MRI有利于粒子 植入后准确进行剂量分布分析.指南认为,各医生在粒子植入术后通过 CT影像勾画前列 腺轮廓上的差异较大,在剂量分布计算时要考虑到这种误差.至于怎样定义靶区、直肠和尿道,目前没有一致意见.指南要求术后剂量分布计算时必须报告以下参数：1处方剂量；2 D90:90%的靶区体积所受的最低剂量；V100:接受10

11、0%的处方剂量的靶区体积；3其他与靶区或正常组织 和器官相关的剂量参数：如R100 接受100%处方剂量照射的直肠体积,还应当减少尿 道照射剂量.从以上规定可以看出,指南对前列腺癌粒子植入治疗术的 术前、术中、术后过程都有相应规定,依据这些规定能使我们最大限 度的提升治疗的平安性,减少治疗过失,但临床实践中仅仅依据这些 规定还是远远不够的,必须根据临床实际情况进行详尽的设计和安 排.最新资料推荐指南对插植剂量处方规定时建议,如果综合外照射,给予前列腺及前列腺周围区域外照射2046 Gy,这是基于一些临床经验根底之 上的.2022 年版?NCCN1列腺癌临床实践指南?推荐外照射剂量为4050 G

12、y,然后进行前列腺后装补量,这似乎更合理.平安防护和物理质控规定插植前 经直肠超声影像系统应当符合AAPM超声技术组128报告和ACR医学物理诊断超声 设备实时监测技术标准,物理师和医生应当注意其空间分辨率、 灰度 比照、几何精度和距离测量.计算机方案系统在临床应用前应经医学物理师调试,应当符合AAPM TG-40报告规定.另外,计算机方案系统的剂量率计算应当遵照 AAPMTG-43报告, 参与前列腺癌粒子植入治疗的医学物理师应当熟悉AAPMTG-64报告.近距离放射源校准应当遵照 AAPM TG-40 TG-56、TG-64报告和 AAPM氐能量近距离放射源校准工作程序.插植中放射肿瘤医生应

13、当调整前列腺与模板坐标的相对位置,粒子植入后要确认植入的粒子数.粒子植入治疗后通过放射性探测器检测患者及治疗室以防粒子失落,检测患者的体表及周围1米区域.治疗室检测包括插植邻近区域、地板、手术的废弃液体和材料、纱布和所有器具.患者离开之前,医学物理师或经过培训的物理人员和或放射和防护人员应当检查并填写粒子植入治疗后检测报告以保证带有放 射活性源的患者的平安性.插植后插植后应当为患者提供印制好的辐射防护指南,告诉患者减少与未成年人和孕妇的接触.永久性粒子植入患者的辐射平安防护指南由放射肿瘤学家、医学 物理师以及放射防护官员共同起草.从指南的以上规定我们可以体会到放射性粒子应用得当能 有效治疗患者

14、,效劳于临床,应用不当将会对患者、医务工作者、其 他人和环境带来危害,因此指南对前列腺癌放射性粒子植入治疗前、 中、后的放射平安防护和物理质量限制的要求和规定是这一治疗技术 能平安开展应用的重要保证.我们国内开展这一治疗技术应当参考指南的这些要求和规定,并 逐步完善和建立起符合我们实际情况的指南,以保证患者和这一治疗 技术参与人员的平安并预防环境的放射性污染.随诊前列腺癌粒子植入治疗后的随诊是肿瘤放射治疗的重要组成局部.指南要求术后3个月时对患者进行全面细致的检查和问诊,以 保证患者的平安和舒适,减少放疗的急性并发症.以后随诊的频率和顺序可由放射肿瘤学家、泌尿科医生和其他参 与过治疗的医生来决定,放射肿瘤学家应当安排长期的随诊方案.前列腺癌放射性粒子植入治疗后 PSA生化失败的定义尚最新资料推荐未确定.目前常用ASTRO菲尼克斯会议确定的PSA失败定义放疗后所 达最低值+ 2 ng/ml为生化失败.临床应当注意前列腺癌粒子植入治疗后1830个月PSA反弹或忽然冲高的现象,如果临床有复发表现