消化道穿孔护理查房-定稿

1、消化道穿孔护理查房 内容简介主要主要内容内容1234概述概述临床表现临床表现辅助检查辅助检查病因病因5病例资料病例资料护理诊断及措施护理诊断及措施6概述概述 消化道穿孔：消化道穿孔： 消化道由于不同诱消化道由于不同诱因导致内容物外溢因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化至腹膜腔而引起化学性腹膜炎。学性腹膜炎。病因病因 消化道穿孔的病因消化道穿孔的病因 1.1.消化性溃疡。有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史消化性溃疡。有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史 2.2. 酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食。酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食。 3.3.剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。 4.4.服用某些药物

2、：如利血平、激素、阿司匹林等服用某些药物：如利血平、激素、阿司匹林等 5.5.情绪波动，过度劳累情绪波动，过度劳累临床表现临床表现 消化道穿孔按病理演变过程可分为消化道穿孔按病理演变过程可分为3 3个阶段：个阶段： 1.1.初期：穿孔后即感到骤然腹痛，性质极为剧烈，初期：穿孔后即感到骤然腹痛，性质极为剧烈，有如刀割样或烧灼样，一般为持续性疼痛。查体表有如刀割样或烧灼样，一般为持续性疼痛。查体表现为全腹压痛，反跳痛，肌紧张，可呈板腹状，以现为全腹压痛，反跳痛，肌紧张，可呈板腹状，以上腹部为重。上腹部为重。 2.2.中期：穿孔后中期：穿孔后810810小时，随着渗液的吸收或继发小时，随着渗液的吸收

3、或继发感染的出现而表现为体温升高，脉搏加快，白细胞感染的出现而表现为体温升高，脉搏加快，白细胞升高等感染的现象。升高等感染的现象。 3.3.后期：中期病理改变有两种不同的转归。局部有后期：中期病理改变有两种不同的转归。局部有炎症或脓肿体征，严重者可出现中毒性休克，以至炎症或脓肿体征，严重者可出现中毒性休克，以至死亡。死亡。临床表现 1、腹痛，、腹痛，穿孔后即感到骤然腹痛，性质穿孔后即感到骤然腹痛，性质极为剧烈，有如刀割样或烧灼样，一般极为剧烈，有如刀割样或烧灼样，一般为持续性疼痛。为持续性疼痛。但也有阵发生性加重，但也有阵发生性加重，疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部疼痛很快扩散至全腹部，可扩

4、散到肩部呈刺痛或酸痛感觉呈刺痛或酸痛感觉 2 2、恶心、呕吐，半数病人有恶心、呕吐、恶心、呕吐，半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。有腹胀，便秘等症状。 3 3、其他症状，发烧、脉快、白细胞增加、其他症状，发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现等现象，但一般都在穿孔后数小时出现病例资料病例资料24床床 男性，男性，5555岁，岁，3.303.30，00:37 00:37 由急诊平车入院由急诊平车入院 主诉：腹痛伴肛门停止排便主诉：腹痛伴肛门停止排便7 7小时余。小时余。 现病史：现病史：7 7小时前无诱因

5、突发腹痛，以上腹部为主。呈阵发性，难小时前无诱因突发腹痛，以上腹部为主。呈阵发性，难忍，无放射痛，肛门有排气，无排便，伴有恶心呕吐，呕吐物为忍，无放射痛，肛门有排气，无排便，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无咖啡样物，无心慌胸闷及畏寒发热，无胃内容物，非喷射状，无咖啡样物，无心慌胸闷及畏寒发热，无尿频尿急，今日于我院急诊就诊，急诊检查如下：尿频尿急，今日于我院急诊就诊，急诊检查如下： 1.1.腹部平片立腹部平片立位检查位检查: :腹部肠管扩张、积气，考虑肠梗阻。腹部肠管扩张、积气，考虑肠梗阻。2.2.腹部腹部B B超：未见明超：未见明显异常。显异常。3.3.血常规：血常规：WBC10

6、.91WBC10.911010* *9/L9/L，N84.61%N84.61%。4.4.心电图：窦心电图：窦性心律性心律 非特异性室内传导延迟，轻度非特异性室内传导延迟，轻度STST段压低，非特异性段压低，非特异性ST-TST-T异异常。为进一步治疗拟常。为进一步治疗拟“肠梗阻肠梗阻”收入我科收入我科 。患者发病以来精神食。患者发病以来精神食欲睡眠差，无血便黑便，小便正常，近期体重无明显变化。欲睡眠差，无血便黑便，小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往有消化道穿孔手术史，有十二指肠溃疡病史。否认既往史：既往有消化道穿孔手术史，有十二指肠溃疡病史。否认高血压、糖尿病病史。无传染病史。无输血

7、史。否认药物及食物高血压、糖尿病病史。无传染病史。无输血史。否认药物及食物过敏史。过敏史。 个人及家族史：出生生长于原籍，无长期外地居住史。否认有家个人及家族史：出生生长于原籍，无长期外地居住史。否认有家族传染病及遗传病史。族传染病及遗传病史。辅助检查辅助检查1.1.腹部平片立位检查腹部平片立位检查: :腹部肠管扩张、积气，考虑肠腹部肠管扩张、积气，考虑肠梗阻。梗阻。2.2.腹部腹部B B超：未见明显异常。超：未见明显异常。3.3.血常规：血常规：WBC10.91WBC10.911010* *9/L9/L，N84.61%N84.61%。4.4.心电图：窦性心律心电图：窦性心律 非特异性室内传导

8、延迟，轻度非特异性室内传导延迟，轻度STST段压低，非特异性段压低，非特异性ST-TST-T异常。异常。 患者于3.30 06:00留置胃管 引出咖啡色液体，于13：30接到放射科危急值报告：患者腹部立位平片：消化道穿孔。 于:15:30送手术室在全麻下行胃窦部穿孔修补阑尾切除术肠粘连松解术。术中确定是胃窦小弯有0.5cm的穿孔。术后 返回病房。术后留置胃管、导尿管、盆腔引流管。 术后观察重点：各留置管引流情况如下表病例资料病例资料病例资料病例资料术后第术后第一天一天术后第术后第二天二天术后第术后第三天三天术后第术后第四天四天术后术后第五第五天天术后第术后第六条六条术后第术后第七天七天术后第术

9、后第八天八天术后第术后第九天九天胃管胃管30ml30ml淡黄色淡黄色100ml100ml墨绿色墨绿色10ml10ml淡绿色淡绿色190ml190ml深黄色深黄色70ml70ml淡黄淡黄色色30ml30ml淡黄色淡黄色100ml100ml淡黄色淡黄色拔管拔管尿管尿管3400ml 3400ml 淡黄色淡黄色拔管拔管盆腔引流管盆腔引流管20ml20ml淡红色淡红色100ml100ml血性血性100ml100ml淡红色淡红色100ml100ml淡黄色淡黄色100ml100ml淡黄淡黄色色50ml50ml淡黄色淡黄色7ml7ml淡黄色淡黄色2ml2ml淡黄色淡黄色拔管拔管病例资料病例资料 术后处理措施：

10、监测生命体征，持续胃肠减压，头孢米诺、甲硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸及支持对症治疗。 术后2016.03.31-2016.04.04 予氯化钠注射液20ml Q8h 冲洗胃管 （均未见冲出异常物质） 术后2016.03.31-2016.04.07予氯化钠注射液500ml Bid 灌肠护理诊断及措施护理诊断及措施 1.1.疼痛：与穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激疼痛：与穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。以及术后切口疼痛有关。 护理目标：护理目标：帮助患者减轻疼痛 护理措施：护理措施：密切观察患者生命体征，疼痛性质、部位、程度，耐心听取患者主诉，向患者解释术后创伤本身及麻醉消退后，存在一定程

11、度疼痛，让患者取舒适卧位，减少外界刺激，分散注意力，多体贴关心，如疼痛人不能缓解，遵医嘱予止痛药处理。护理诊断及措施护理诊断及措施 2.2.体液不足：与消化道穿孔消化液大量丢体液不足：与消化道穿孔消化液大量丢失以及禁食水有关。失以及禁食水有关。 护理目标：护理目标：静脉输液及维持体液平衡 护理措施：护理措施：维持体液平衡：a.观察病情变化，严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，观察和记录引流物的量、颜色和性质。b.静脉输液：合理安排输液种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。护理诊断及措施护理诊断及措施 3.焦虑：担心住院诊疗手术费用，担心治疗效果和预后有关。 护理目标：改善病人状态

12、护理目标：改善病人状态 护理措施：护理措施：理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，解答病人的各种疑问，同时护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。护理诊断及措施护理诊断及措施 4. 舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关。 护理目标：让病人舒适护理目标：让病人舒适 护理措施：给予舒适体位与环境。指导护理措施：给予舒适体位与环境。指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。病人适当的活动促进胃肠蠕动。护理诊断及措施护理诊断及措施 5.5.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。穿孔后并发腹膜炎，消化

13、道出血有关。 护理目标：无并发症的发生护理目标：无并发症的发生 护理措施：护理措施：a.按医嘱应用抗生素控制感染。b.保持引流管通畅。 c.观察和记录引流液的量、颜色和性质：如发现异常情况应及时通知医生。问题？ 1、何为胃肠减压？ 胃肠减压：胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。 适用范围很广，常用于急性胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部分切除术，以及胆道或胰腺手术后。2、胃肠减压的护理？ （1 1）禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后）禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压应夹管并暂停减

14、压0.50.51 1小时。小时。 （2 2）妥善固定：胃管固定要牢固，）妥善固定：胃管固定要牢固，注意胃管外露长度，注意胃管外露长度，防止移防止移位或脱出。位或脱出。 （3 3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2 24 4小时用生理盐水小时用生理盐水101020ml20ml冲冲洗胃洗胃管一次，以保持管腔通畅。管一次，以保持管腔通畅。 （4 4）观察）观察引流物颜色、性质和量引流物颜色、性质和量，并记录，并记录2424小时引流液总量。小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，引流装置每日应观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，引流装置每日应更换一次。更换一次。 （5 5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 （6 6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后1212小时即鼓小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。3、盆腔引流的目的？ 引流出盆腔内积血、积液、渗出物，防止继发感染4、盆腔引流管护理要点？（1）妥善固定：防止牵拉，防止脱出（2）保持引流管通畅：经常挤捏引流管