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人民监督员推荐表姓名性别年龄民族照片籍贯政治面貌加入时间身份证号码健康状况文化程度参加工作年月毕业院校及专业工作单位（居住地）、职务职称通讯地址邮政编码联系电话手机号码电子邮箱社会兼职推荐单位:填表时间:主要工作表现家庭成员及主要社会关系原人民监督员证书编号任职时间备注：原人民监督员填写担任原人民监督员履职情况被推荐人承诺本人承诺：1 .无规定的不能或不宜担任人民监督员的情形；2 .以上所填内容属实，并愿意承担相应的法律后果；3 .如能够担任人民监督员，我将忠诚勤勉履职， 严格依法办事，自觉遵守各项规章制度。（签名）年月日推荐单位意见（盖章）年月日选任机关意见（盖章）年月日

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