我国医疗保险支付方式的探讨研究

1、我国医疗保险支付方式的探讨研究医疗保险支付方式是保证第三方付费制度下医疗保险安全 有效运转的尤为重要的一环。建立科学合理的医疗保险付费制 度可有效提高医疗定点机构运作积极性、能动性，是控制医疗 费用的关键环节，也是当前医改的重要任务。其制度制定应从 多方加以全面考虑。医疗保险；支付方式；医改作为社会保障体系的一个重要组成部分，公费医疗时代结 束以后，医疗保险制度逐渐深入人心。然而随着社会经济的发 展，医疗卫生事业的进步，老龄化社会的到来，人民对医保需 求的日益增加，医疗保障基金的支付能力将日益面临巨大的压 力。止匕外，过去几十年的医保运营在解决人民医疗需要的同时 也凸显着制度设计中的不合理，“

2、看病难、看病贵”问题一直 未能得到有效解决。在当今新医改的大环境下，若想继续推进 医疗保障制度的改革与深化，保证医疗保障基金的平稳运行， 就必须加强对医疗费用增长的有效控制。医疗保险付费方式作 为费用控制的重要因素之一，其设计与选择直接关系到医疗保 险政策的运行以及病人、医院和政府等多方利益。因此，对社第1页共10页 会医疗保险的支付与费用控制进行深入研究与探索，具有十分 重要的意义。一、关于医疗保险支付方式社会医疗保险供方的费用支付方式指社会医疗保险机构作 为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付费用的方法。由最 初简单的双向经济关系发展到第三方付费，各国在实践中形成 了各种各样的付费方式。按

3、照费用支付时间可分为两大类：预 付制与后付制。预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按预先确 定的支付标准，预先向被保险人的医疗服务提供者或者参保人 员预先确定或支付费用。一般包括四种类型，即按服务单元付 费、按人头付费、总额预付制和按病种付费（ DRGS o后付制是指在医疗服务发生之后，根据供方提供的医疗服 务数量和费用给予偿付的方法，最典型的就是按服务项目付 费。二、我国医疗保险付费制度的现状我国医疗保险从国家保障到单位保障再到现在的社会保障 制度，具保险费用支付方式也随之不断变化。但长期以来，由 于历史原因和现实条件，我国医疗服务的付费方式总体上仍是 单一的按服务项目付费。医疗保险机

4、构根据医院报送的记录病 人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉第2页共10页 等）和收费标准的账单，向医疗单位直接付费，或由病人先垫 付，然后再从保险机构得到部分或全部补偿。但按服务项目付 费的固有弊端易导致医疗费用快速上涨，日益尖锐的“看病 难、看病贵”问题促使全国各地纷纷开展试点项目，探索最适 宜的费用支付方式。从1995年开始“两江试点”到实行医疗保险改革至今， 各地对付费制度进行了大量的探索实践，大部分统筹地区实行 总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地 区也在逐步探索按病种付费，典型的有江苏省镇江市的“总额 预算，弹性决算与部分疾病按病种付费相结合”模

5、式，云南省 禄丰县的“总额预付与按床日付费相结合”模式以及广东省东 莞市的“总额预付与按人头付费相结合”模式等。：1三、现存制度的问题与不足尽管各地在付费方式上都做了很多改革创新的努力，但就 全国而言，支付方式领域依然存在大量问题。（一）单一的付费制度导致医疗费用高涨、资源浪费医疗费用居高不下除去医疗需求增加、医疗服务水平提高 等客观因素，支付方式的因素对费用高涨起了很大的推动作 用。一是道德风险引发供方过度提供服务。由于医疗单位在很 大程度上作为经济人而存在，并按追求自身利益最大化采取一第3页共10页 定的行动方案，就不可避免地发生道德风险。而在按服务项目 付费制度下，医院的经济利益与服务数

6、量桂钩，医方为得到较 多的经济补偿，很可能有意识地开高价药方或提供过度治疗。二是医方发展目标失衡导致费用激增。在上述经济诱因引 导下，按服务项目付费会促使医疗机构扩张型发展，倾向于研 究高、精、尖的医疗技术，争先购置先进诊疗设备，而忽视常 见病、多发病的防治工作。三是审核难度加大使得管理成本增加。按服务项目收费属 于后付制度，难以对医疗费用的总量实现预算管理，如果处于 被动付费地位的医疗保险机构想控制医疗费用浪费，就必须事 后对服务项目和费用支由进行审核，需要投入大量人力、物 力，这样必将大大增加其管理成本。（二）服务质量有待提 高，医疗服务缺乏监管一般来说，在医疗服务市场上，由于医疗服务供方

7、在技 术、服务以及医疗设备等方面具有绝对的垄断性，使得医疗服 务的同质性很差，增加了患者对优质低廉的卫生服务的选择成 本，而医方道德风险的发生更加剧了患者的负担。加之在付费 制度改革中各地多以控制医疗费用为重要目标，医院往往采取 分解住院、降低入院标准、桂床住院、推诿重症患者、使用疗 效欠佳的药物等措施弥补损耗，严重影响到患者接受治疗的服 务质量。第4页共10页另一方面，对公立医院医疗服务的监管不足、对违规用药 行医行为的处罚力度不够等都纵容了医院以自身利益最大化为 目标，将患者医疗需求摆在其次的不当企图，也未能促进医院 形成主动提高医疗服务质量的激励机制。（三）支付标准模糊，支付途径混乱目前

8、我国正处于制度转轨过程中，现行各地的支付标准尚 未明确，缺乏协调和必要的统一，可能同一医院同一病种，对 不同人群就有不同结算标准。在按项目付费中，由于服务种类 繁多，难以制定科学合理的价格；在总额预付、按人头付费、 按病种付费等支付方式中，其具体标准应如何拟定也未能准确 测算，有待进一步确定。而付费标准的模糊不清易导致医方过 度收费、过高设定费用标准，使得医疗费用急剧攀升、医患矛 盾日益恶化。止匕外，我国支付途径中大量存在着多头结算、分散结算的 问题。由于目前的基本制度是按职工、城乡居民分块管理，受 保人群高度分散，导致医疗支付也是碎片化、分散化，往往一 家医院门前桂有多个定点医院的牌子。（四

9、）付费制度改革缺乏配套措施，成果有限我国多年实行按服务项目付费的方式，其他相关政策和环 境也是与其相匹配的，要转而实施别的付费方式必然要求相关 条件的相应支持。自医改以来，尽管各地纷纷改革付费方式以第5页共10页 控制过高费用，部分试点也取得了不错的成绩，但医保支付制 度改革是一个系统性工程，目前改革仅仅涉及支付方式的转 变，而医疗服务价格体系、诊疗规范体系和疾病分类体系、公 立医院财务管理体系等相关配套措施都未跟进，导致各环节脱 节，甚至产生冲突矛盾。在实践中医保机构的费用给付及监管 都容易引发供方抵触和不配合，使控制和防范道德风险难以长 效持续。由于联动机制没有完全建立，合力没有真正形成，

10、医 疗保险制度改革的成效受到了一定的制约和冲抵。四、改进意见针对我国支付方式中存在的问题，可从三条主线着手解 决：一是改革单一的按服务项目付费的支付方式，综合应用多 种支付方式；二是规范化、标准化付费制度，控制费用的同时 注重医疗服务质量；三是建立多项配套措施，多管齐下，发挥 医疗保险制度的系统作用。重点措施可从以下几方面开展。（一）改革单一付费制度，实行以总额预付制为基础的混 合支付方式鉴于单一的按服务项目收费带来的种种问题，我们在改革 付费方式时要更加注重探索多元化基本医疗保险费用支付方 式，逐步建立起适合我国国情的多元化基本医疗保险费用支付 体系。1 .对全年度医疗费用实行“总额控制”第

11、6页共10页总额预付制具有结算简便的优点，既能适应我国医疗卫生 事业的社会公益性质，又能适应现阶段医院管理和社会医疗保 险管理水平，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，在微 观上对医疗服务质量的影响也较小，若与后付制的一些支付方 式相结合，可以取得较好的效果。具体操作如下：（1）保险机构与定点医院在每年年初签订 当年的预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力，综合考 虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定共济账户的支付预 算指标，下达到各定点医院。（2）对医疗费用预算指标的完成情况，实行“节余奖励，超支分担，总量封顶”的结算办法。 共济账户的医疗费用预算每年确定一次，按月结算，年终决 算。：

12、22 .按病种付费对于部分病情轻，诊断清楚，费用离散度小，发生例数 多，占总费用比重高的外科手术病种，以项目付费为基础计算 平均费用，并综合考虑物价指数、通货膨胀等因素，确定病种 定额标准，并按照该标准向医院支付。其标准制定可运用临床 路径进行规范。3 .按人头付费对社区医疗服务可以采用按人头付费的办法，政府根据社 区人数购买基本医疗服务，引导社区卫生服务机构转变服务机第7页共10页 制，豉励医疗资源流向预防服务，以病人为中心，为居民提供 优质的连续服务。4 .按床日付费对于以康复护理为主，劳务费用比例高，住院时间比较 长，床日费用被动比较小的精神病院、老年护理院的住院医 疗，以项目费用为基础

13、计算平均床口定额标准，根据医院的体 院总床口数利床日定额标准向医院支付费用。（二）规范支付标准，公开支付路径付费标准应依据不同支付方式，结合谈判机制协商制定， 在实践探索的基础上逐步走向规范化、标准化、统一化。首 先，要结合医疗机构费用支由数据，进行总额调查测算，并根 据医保基金支付能力以及当前医疗保险政策制定基本预算总 额。其次，由医保机构组织代表通过与定点医疗机构的谈判， 在考虑医院服务数量、服务项目、服务能力以及支付方式等多 因素后确定具体支付标准。最后，制定付费标准动态调整机 制，医保双方适时适量调整付费标准，以保证医疗服务活动的 正常开展。支付途径混乱的问题部分是由条条块块的医保制度

14、造成 的，因此要加快提高社会保障的统筹层次，建立涵盖各类社会 群体的统一的社会保障体系。而在支付环节中，医保机构的费第8页共10页 用支付应遵循透明公开原则，尤其是医保基金偿付过程中要注 意信息公开，财务透明。（三）关注服务质量，完善监控体系为达到降低医疗费用的同时保证医疗服务质量的目标，就 必须从多角度多层次加以监控。一是针对不同付费方式明确监 管重点环节，防止道德风险的发生。采取按人头付费的，重点 防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费 的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的， 重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。：3:二是建立质量评估检测体系，对医院形成

15、激励机制。该体系应由医学 专家、病人及家属代表、医保机构人员等多方人士组成，定期 对医院进行考核打分，考核内容包括医疗量、医疗服务质量、 服务态度、患者反应、医疗管理等，并根据分数高低制定奖惩 标准，社会医疗保险机构依此对支付给医院的费用进行一定幅 度的调整，从而达到激励的作用。（四）建立配套措施，发挥系统作用付费制度是个系统工程，必须加快建立配套措施，创造充 分条件保障支付方式改革顺利实施。首先要从医疗服务价格体 系和诊疗规范体系以及疾病分类体系改革开始。从西方国家的 改革经验来看，依靠临床路径确定医疗服务价格是相对合理的 选择。临床路径是针对莫一疾病建立的一套标准化的诊疗模式第9页共10页 与治疗程序，其建立和完善可以减少医护人员的随意性和盲目 性，提高医疗质量和医疗服务效率，降低和规范服务成本。4其他方面，诸如药价管理体系、医疗用品采购体系、公 立医院财务管理体系等都要同时配套完善，尤其要处理好医、 保双方的