内科完整病历

1、病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农联系方式：记录日期： 2017-12病史陈述者：患者本人 入院日期： 2017-12-06-15主诉： 咳嗽、痰血 2 月余。现病史： 患者诉 2017年 9月 20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳 日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽 加重、痰量增加情况。 10 月 20 日患者就诊于 xxxx ，查肺部 CT 示: 左肺上叶少许 感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素” （具体不详）抗感染治疗半月，咳 嗽、咳痰无

2、明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部 CT示气管左侧壁旁结节，纵 隔及左肺门淋巴结肿大， 性质待定， 建议纤支镜检查。 11 月 28 日支气管镜左肺上 叶上部新生物活检，病理示 :符合小细胞肺癌。 12月 1日患者咳嗽次数较前增加， 痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院 门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史 ：“高血压” 16 年，口服硝苯地平 10mg bid 控制血压，血压控制可。 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。 否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过

3、敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血 2 月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核 患者密切接触史等。循环系统：高血压 16 年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、 水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、 肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病 传播史。造血系统： 否认头晕、 乏力，无皮肤或粘膜瘀点、 紫癜、血肿，无反复鼻出血、 牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌

4、系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、 头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动 异常、记忆力及智力减退。运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻 木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史： 生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触 史，吸烟 20 余年，平均 30 支/ 天，已戒烟 6 年，否认无饮酒史， 否认毒物接触史。婚育史 ：23 岁结婚，配偶健在，育有 3女，均体健。家族史： 父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。体格检查体温

5、： 脉搏： 89次/分 呼吸： 19次/分 血压： 151/82mmHg一般情况 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位， 无异常步态，查体合作，问答切题皮肤黏膜 全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降 低，无皮疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴 结未触及肿大，无瘘管。淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁 骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。头部 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑。眼部 眉毛无脱落，双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕，睑缘无内、无外翻、 无倒睫，睫毛根部无脓

6、痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑、无 充血及水肿、无乳头肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡，眼球活动自如， 无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑，无 新生血管生成，巩膜瓷白色，无黄染、出血，无压痛，双侧瞳孔大小约3cm，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏耳部 耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳 道无溢脓，乳突无压痛，听力粗试无障碍鼻部 鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，鼻 窦区无压痛。口腔 口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，

7、口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血 点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙乳白色，齿列齐，无缺 齿、龋齿，无残根、残冠，无牙石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无 发红、肿胀，无增生，无萎缩，无出血，齿槽无溢脓，无色素沉着，无铅线，无 瘘管。伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜色正常，无沟裂、溃疡， 舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无干燥、隆起， 无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮腺 无肿大，腮腺导管开口正常。颈部 颈部两侧对称，活动自如，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常 搏动，颈淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈

8、静脉回流征阴性，甲状腺双侧对称， 无肿大，表面光滑无结节，无震颤、压痛，无血管杂音。胸部 胸廓两侧对称，无畸形，未见膨隆及凹陷，前后径与横径比约为 1: ，肋 间隙无凹陷及膨隆，胸骨无压痛、扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛及皮下捻发 感。腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结未触及肿大。肺部视诊 19 次/ 分，节律均匀整齐，无异常呼吸运动触诊 双侧呼吸运动对称，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺叩诊清音，肺下界叩诊如下：肩胛线：右10 肋间，左 10 肋间；锁骨中线：右 6 肋间，左 6 肋间；腋中线：右 8 肋间，左 8 肋间；肺下界移动度： 右，左， 听诊 双肺听诊清音， 未闻及干湿啰音及胸

9、膜摩擦音， 无异常呼吸音， 语音传导无增强或减弱，未听到胸膜摩擦音。心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内约，搏动范围直径约，触诊听诊心尖搏动，心前区无搏动，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感心率 89 次/分，律齐，心音正常，无心脏杂音，无心包摩擦音右 侧（ cm）肋间左 侧（ cm）23346叩诊部诊平坦，无膨隆及凹陷，无腹式呼吸运动增强或减弱，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动 波，未见腹纹、瘢痕及疝，腹壁皮肤颜色正常，无瘀点瘀斑，无出血，无溃疡、 瘢痕，无瘘管，Murphy' s 征阴性触诊 腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，无液波震颤，肝、脾及胆囊肋下

10、未触及，双肾未扪及，膀胱未触及，叩诊 鼓音，肋脊点、肋腰点无压痛，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界叩诊如下：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，右腋中线第 7肋间， 右肩胛线第 10 肋间，肝下界位于右季肋下缘，右腋中线第10 肋间。听诊 肠鸣音正常， 4 次/分，无震水音、搔弹音，未闻及血管杂音。生殖系统 肛门、外生殖器正常。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，无强直，活动自如。四肢无疼痛，无肌肉 萎缩，无骨折，无杵状指（趾） ，全身关节无畸形，无红肿、压痛，无积液，无活 动受限。双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，无瘀点瘀斑，无溃疡、瘢痕， 无静脉曲张。神经系统 四肢肌力、 肌张

11、力正常， 肱二头肌反射、 肱三头肌反射、 膝反射、 腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常。生理反射存在，克尼格征（- ），布鲁金斯基征（ - ），巴宾斯基征（ - ），奥本汉姆征（ - ），霍夫曼征（ -）。实验室检查1. 肺部 CT平扫+增强（ 2017-11-8 ，我院门诊） :（ 1）气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，建议纤支镜检查。（ 2）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。（3）脂肪肝。2. 病理诊断（ 1041988）（ 2017-11-13 ，我院门诊） : 左肺上叶上部新生物活检组织 1 粒，芝麻大。镜下均符合肺小细胞癌（气管结节活检）组织 2 粒，芝麻

12、- 米粒大。免疫组化 :?CK（+）,?TTF（+）,CD56（+）,?Syn（±） ,CgA（-）,LAC（-）,Vim（ - ） ,CK5/6 （ - ） ,P40 （ - ）,?NapsinA （- ）,CK7（- ）,Ki-67 （85%）。 病历摘要（ 1）老年男性， 66 岁，病程 2月余。（2）临床表现 :咳嗽、痰血 2 月余，确诊小细胞肺癌 8天。（3）既往 :有“高血压”病史 16 年，目前口服硝苯地平 10mg bid 控制血压，血 压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精 神疾病史，否认手术、外伤、输血学，否认食物、药物过敏史，预防

13、接种史不详4）查体 :体温，脉搏 19次/分，呼吸 19 次/分，血压 151/82mmHg，未扪及全身浅表淋巴结，无唇发绀，无咽部充血。左上肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻 及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 89 次/ 分，律齐，心音无明显增强或减弱，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动 波，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水 肿、杵状指（趾） 。（ 5）辅助检查 :1.肺部 CT平扫+增强（ 2017-11-8 ，我院门诊） : （1）气管左侧壁旁结节，纵 隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。 （ 2）左肺及右下

14、肺多发小 结节，性质待定，建议追观复查。2. 病理诊断（ 2017-11-13 ，我院门诊） : （左肺上叶上部新生物活检）组织 1 粒，芝麻大。镜下均符合肺小细胞癌（气管结节活检）组织2 粒，芝麻 - 米粒大。3、免疫组化 : CK（ +）, TTF（+）,CD56（+）, Syn （±） ,CgA（ - ）,LAC（ - ）,Vim（ - ） ,CK5/6 （ - ） ,P40 （ - ）, NapsinA （- ）,CK7（- ）,Ki-67 （85%）。 诊断：1、原发性支气管肺癌（左上肺中央型小细胞癌a 期）2 、高血压病 2 级（中危组）诊断依据：1、老年男性，咳嗽、痰血 2 月余，“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月， 咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊2、肺部 CT示（ 2017-11-8 ，我院门诊） :气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门 淋巴结肿大。左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。支气管镜病理（ 2017-11,28 ，我院） : 左肺上叶上部新生物活检符合小细胞 肺癌。鉴别诊断：患者病理诊断明确，无需鉴别。3 、免疫组化 :?CK（+）,?TTF（+）,CD56（+）,?Syn（±）,CgA（-