中医规培出战考试(病史采集问诊鉴别)

1、内科学呼吸内科感冒【类证鉴别】a）风温（大叶性肺炎） ：初起与风热感冒相似，但病势急骤，寒战发热，汗出后热势虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽 胸痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。b ） 时行感冒：病情重，发病急，全身症状显著，可传变，化热入里，继发或合并他病，广泛传染性、流行性。【辨证论治】a ） 风寒束表辛温解表；荆防达表汤或荆防败毒散加减b）风热犯表辛凉解表；银翘散或葱豉桔梗汤加减c ） 暑湿伤表清暑祛湿解表；新加香薷饮加减d ） 气虚感冒益气解表；参苏饮加减e ） 阴虚感冒滋阴解表；加减葳蕤汤化裁【病史采集及体检】a）病史诱因，起病急缓，寒热轻重，汗出，咽痛痒与否

2、，头痛身重否，咳嗽咳痰否，痰的量色质，鼻塞流涕否，涕清or 黄，口干与否，渴喜冷 or 热，二便情况，胃纳。b）体检体温、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。【辅检】血常规、胸片、必要时心电图、脑脊液等。咳嗽【类证鉴别】a）喘证：病机同为肺气上逆。咳嗽特征为气逆有声，咯吐痰液；喘证特征为呼吸急促困难，张口抬肩，不能平卧。b）肺痨：均有咳嗽。但肺痨有传染性，尚有咳血、潮热、盗汗、消瘦等特点。辨证论治】外感 or 内伤a）风寒袭肺疏风散寒，宣肺止咳；三拗汤、止嗽散加减b）风热犯肺疏风清热，宣肺止咳；桑菊饮加减c）风燥伤肺疏风清肺，润燥止咳；桑杏汤加减（凉燥杏苏散）d）痰湿蕴肺燥湿化痰，理气

3、止咳；二陈平胃散合三子养亲汤加减e）痰热郁肺清热肃肺，豁痰止咳；清金化痰汤加减f）肝火犯肺清肺泄肝，顺气降火；加减泻白散合黛蛤散加减g）肺阴亏耗滋阴润肺，化痰止咳；沙参麦冬汤加减h）肺气虚寒补气温肺，止咳化痰；温肺汤加减病史采集及体检】a）病史起病时间（本次，整个病程） ；诱因；主症特点：是否伴发寒热，汗出，头痛身重，鼻塞流涕等表证，涕清 or 黄， 咽痛痒与否，咳嗽声音、节律、时间，痰量色质味，加重缓解因素，口干与否，渴喜冷 or 热，痰血胸痛，潮热、盗汗、 消瘦，二便情况，胃纳，其它伴随症状（神疲、面白、畏风等） ；年龄，既往史（结核史） ，过敏史，个人史（吸烟史） ，家族 史。b）体检体

4、温、眼结膜、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。 辅检】血常规、血沉、痰涂片培养、胸片、必要时CT、支气管镜、过敏原检测等。哮病【类证鉴别】a）喘证：都有呼吸困难。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响，喉中哮鸣有声，反复发作的独立性疾病；喘指气息，呼吸气促困难， 为一个症状。b）支饮： 多由慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，时轻时重，发作与间歇界限不清，咳嗽气喘为主； 哮病间歇发作， 突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻咳或不咳辨证论治】a）冷哮宣肺散寒，化痰平喘；射干麻黄汤、小青龙汤加减；b）热哮清热宣肺，化痰定喘；定喘汤加减；c）寒包热哮解表散寒，清化痰热；小青龙加石膏汤加减；d）风痰

5、哮涤痰利窍，降气平喘；三子养亲汤加味；e）肺脾气虚健脾益气，补土生金；六君子汤（+玉屏风散）；f）肺肾两虚补肺益肾；生脉地黄汤合金水六君煎或金匮肾气丸。 病史采集及体检】a）病史起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：发作频率 & 持续时间呼吸困难程度诱发或加重因素既往发作情况；伴随症状：咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量） ，哮鸣否伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口 干喜冷 or 热、面色、腰酸耳鸣二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。b）体检心肺、分泌物色质气味、舌脉。【辅检】发作期：血常规、痰涂片培养、胸片、肺功能，严重者血气分析；针对病因嗜酸性粒细胞、

6、IgE、过敏原检测等；缓解期： CT；支气管镜、心电图。喘证【类证鉴别】气短：短气主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩颉肚。气短不若喘证呼吸困难之甚，但进一步 加重，亦可呈虚喘表现。【辨证论治】a）风寒袭肺宣肺散寒；麻黄汤合华盖散加减；b）表 寒肺热解表清里，化痰平喘；麻杏石甘汤加减；c）痰热郁肺清热化痰，宣肺平喘；桑白皮汤加减；d）痰浊阻肺祛痰降逆，宣肺平喘；二陈汤合三子养亲汤加减；e）肺气郁痹开郁降气平喘；五磨饮子加减；f）肺脏虚损补肺益气养阴；生脉散合补肺汤加减；g）肾虚不纳补肾纳气；金匮肾气丸合参蛤散加减；h）正虚喘脱扶阳固脱，震摄肾气；参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。【病

7、史采集及体检】a）病史起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：发作频率 & 持续时间呼吸困难程度诱发或加重因素既往发作情况；伴随症状：咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量） ，哮鸣否伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口 干喜冷 or 热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。b）体检心肺、分泌物色质气味、舌脉。【辅检】胸片、 CT、EKG鉴别心源性 or 肺源性；血常规、血气、 必要时 B 超、支气管镜、结核菌素试验、痰、血培养。肺痈【类证鉴别】风温：与肺痈初期难鉴别，但肺痈有振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味。风温经治多在气分而解，亦可转为

8、肺痈。 【辨证论治】大法：清热解毒、化瘀排脓a）初期疏风散热，清肺化痰；银翘散加减b）成痈期清肺解毒，化瘀消痈；千金苇茎汤合如金解毒散加减c）溃脓期排脓解毒；加味桔梗汤加减d）恢复期清养补肺；沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减【病史采集及体检】a）病史起病时间；诱因；主症特点：寒热（潮热否） ，咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量味） ，咯血否，胸痛，汗出（盗汗） 乏力、口干喜冷 or 热，消瘦否；二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。b）体检肺、分泌物色质气味、舌脉。【辅检】血常规、痰涂片、痰培养、血培养、结核菌检查、结核菌素试验、胸片、CT。肺痨类证鉴别】a) 肺癌： 40岁以上，长期吸烟史，无毒

9、性症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦；X线有特征性改变；脱落细胞、纤维支气管镜及活检有助鉴别。b) 慢支：年龄大，无中毒症状，慢性咳嗽咳痰，少咯血；痰检无结核菌；X 线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。c) 肺炎球菌肺炎：急起高热寒战、咳嗽胸痛、咯铁锈痰， X 线见某一肺段或肺叶均匀一致阴影， WBC、 N，痰涂片检出肺炎 球菌，青霉素有效，病程较短。d) 支扩：慢性咳嗽咳痰和反复咯血史，痰结核菌-，X 线可无异常，或仅见肺纹理增粗或卷发状，CT 确诊。e) 肺脓肿：起病较急、发热高、脓痰多，痰中无结核，有多种其他细菌，WBC、 N，抗生素有效。辨证论治】原则：补虚培元，抗痨杀虫a) 肺阴亏

10、虚滋阴润肺；月华丸加减b) 阴虚火旺滋阴降火，百合固金汤合秦艽鳖甲散加减c) 气阴耗伤益气养阴；保真汤、参苓白术散加减d) 阴阳虚损滋阴补阳；补天大造丸加减 【辅检】结核菌检查：确诊最特异的方法，抗酸杆菌阳性基本可确诊、影像学、结核菌素(OT)试验肺胀【辨证论治】a) 痰浊壅肺化痰降气，健脾益肺；苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减b ) 痰热郁肺清肺化痰，降逆平喘；越婢加半夏汤、桑白皮汤加减c) 痰蒙神窍涤痰、开窍、熄风；涤痰汤加减d) 阳虚水泛温肾健脾，化饮利水；真武汤合五苓散加减e) 肺肾气虚补肺纳肾，降气平喘；平喘固本汤、补肺汤加减病史采集及体检】a) 病史起病时间(全病程，此次发病或

11、加重T)；诱因；主症特点：发作频率 & 持续时间呼吸困难程度诱发或加重因素既往发作情况；伴随症状：咳嗽(性质、程度)咳痰(色质量)伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷 or 热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。b) 体检心肺、分泌物色质气味、舌脉。辅检】胸片、 CT、EKG鉴别心源性 or 肺源性、肺功能、血气、心超、血常规、血流变、电解质。心血管内科胸痹【类证鉴别】胃痛：剑突下胃脘部，局部压痛，疼痛发生与进食有关，持续时间长，胀痛，伴消化道症状；胸痹在胸骨左缘，与饱 餐、寒冷，运动，情绪有关，时间短，休息或服药后缓解，常有心悸。【辨证

12、论治】a) 闷痛 -气滞、痰浊；刺痛 -淤血；绞痛 -寒凝、阳虚；灼痛 -火热；隐痛 -气血、气阴亏虚。b) 阴寒凝滞辛温通阳，开痹散寒；栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香c) 痰浊闭阻通阳泄浊，豁痰开结；栝楼薤白半夏汤加味d) 血瘀气滞活血化瘀，行气通络；血府逐瘀汤e) 心肾阴虚滋阴益肾，养心活血；左归丸加人参、麦冬、五味子、枣仁、当归、丹参、川芎 f ) 气阴两虚益气养阴，活血通络；生脉散合人参养营汤加减g) 阳气虚衰益气温阳，活血通络；参附汤合右归丸加减 病史采集及体检】a) 病史起病时间(本次发病时间和整个病程时间) ；诱因；主症特点：胸闷痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解

13、方式，既 往发作及诊治情况；伴随症状：有无心悸、头晕头痛、肢体麻木、发热、咳嗽咳痰、消化道症状等；本次发病是否就诊，诊疗经 过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。b) 体检唇甲、心肺、腹部、舌脉。辅检】血常规、 EKG、胸片、心肌酶谱、动态心电图、冠脉造影、放射性核素、超声心动图、血脂、血流变。心悸【类证鉴别】a) 真心痛：心前区或胸后疼痛剧烈为主症，虽常伴心悸，但同时有汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、手足青冷至肘膝关节等心阳暴 脱症状，心悸一般不痛。b) 奔豚：均心悸易惊、烦躁不安；奔豚特点发作性下腹气上冲胸直达咽喉，伴胸闷、头昏目眩等，乃源于小腹的肾脏寒气或肝脏火 气

14、上下冲逆所致；心悸主要发自于心本身。【辨证论治】a) 心虚胆怯镇静定志，养心安神；安神定志丸加琥珀、磁石b) 气血不足补气益血，养心安神；归脾汤加减c) 阴虚火旺滋阴降火，养心安神；天王补心丹或朱砂安神丸d) 心阳虚弱温阳益气，宁心安神；桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤e) 痰火扰心化热化痰，镇心安神；黄连温胆汤加味f ) 风热扰心疏风清热，通络宁心；银翘散加味g) 心血瘀阻活血化瘀，理气通络；桃仁红花煎加减【病史采集及体检】a) 病史起病时间(本次发病时间和整个病程时间)；诱因；主症特点：是否有胸闷痛、气短、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、尿少肢肿、发热、晕厥、抽搐、消瘦、出汗；本次发病是否就诊，

15、诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状， 二便、胃纳、睡眠。既往、过敏、个人、家族史。b) 体检唇甲、心肺、浮肿、舌脉。【辅检】 EKG、动态心电图，年轻新病行心肌抗体、病毒分离排除病毒心肌炎，病久胸片、心超、心内膜活检、ASO排除慢性器质性心脏病损害，心肌酶谱。眩晕【类证鉴别】a) 中风：猝然昏倒，不省人事，伴口眼斜，半身不遂，失语；或不经昏仆而仅以 僻不遂为特征。眩晕多为中风先兆，重者亦可昏仆，但无上述表现。b) 厥证：突然昏仆，不省人事，或伴四肢厥冷，发作后一般短时内逐渐苏醒，醒后无后遗症，重者可一厥不复而亡。眩晕重者虽可 突然昏仆，但无不省人事。c) 痫证：突然仆倒，昏不知人

16、，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐或口中猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常。发作前多有眩晕、乏力、 胸闷先兆，日久有神疲乏力、眩晕时作表现。眩晕昏仆无上述表现。【辨证论治】a) 肝阳上亢平肝潜阳，滋养肝肾；天麻钩藤饮加减(肝肾阴虚，肝阳上亢者宜育阴潜阳，可用大定风珠)b) 气血亏虚补养气血，健运脾胃；归脾汤为主(中气不足，宜补中益气，升清降浊，补中益气汤加减)c) 肾精不足补肾滋阴或补肾助阳；左归丸或右归丸d) 痰浊中阻燥湿祛痰，健脾和胃；半夏白术天麻汤加减(头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻者宜温胆汤加黄芩等苦寒之 品)e) 瘀血阻窍去瘀生新，通窍活络；通窍活血汤加减 【病史采集及体检】a) 病史起

17、病时间(本次发病时间和整个病程时间)；诱因；加重及缓解的因素；是否有头痛、胸闷、耳鸣、神疲、乏力、恶心呕吐、面色、唇甲；本次发病是否就诊，诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。既往(高 血压、贫血、外伤史、毒物接触史) 、过敏、个人、家族史。b) 体检血压、心脏、眼、神经系统、必要时颈椎、舌脉。 【辅检】眩晕伴耳鸣者做闹诱发电位，五官科检查；面晄困倦者查血常规、血粘度、血糖；视物不清查眼科；头痛明显血压高者 CT 或 MRI ；心悸明显者查 EKG或动态心电图。消化内科胃痞【辨证论治】a) 邪热内结泄热消痞，和胃开结；泻心汤加味b）饮食积滞消食导滞，行气消痞；保和

18、丸合枳术丸（食积不消，酿生湿热用枳实导滞丸）c）湿浊内蕴祛湿化浊，理气宽中；平胃散加减（湿蕴日久化热，而见舌苔黄腻可用连朴饮）d）肝气犯胃疏肝解郁，行气消痞；柴胡疏肝散加味e）脾胃虚弱益气健脾，和胃消痞；香砂六君子汤加味【病史采集及体检】a）病史发病时间、诱因、加重缓解因素、有无胃痛（疼痛性质）、喜按拒按、与进食的关系、胃胀、恶心、呕吐（呕吐物） 、腹泻、黑便。饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检腹部、舌脉。【辅检】胃液分析、胃泌素、粪隐血、癌胚、HP、胃镜、 X线钡餐、 B 超。胃痛【类证鉴别】a）胃痞：指心下痞塞满闷，触之无形，按之不痛，而胃痛以疼痛为主。b）真心痛：心居

19、胸中， 其痛可波及心下， 出现胃痛，易混淆。典型真心痛当胸而痛， 多为绞痛、 紧缩样痛或压榨样痛， 且痛引肩臂， 伴心悸、气短、汗出，病势危急。胃痛多为胀痛、刺痛、隐痛、有反复发作史，无放射痛，伴嗳气、反酸、嘈杂。c）胁痛：以两侧胁肋部疼痛为主。d）腹痛：胃脘以下，耻骨毛际以上疼痛，就部位来说不难鉴别，但胃痛亦可波及整个腹部，而腹痛亦影响到胃。【类证鉴别】a）胃痞：指心下痞塞满闷，触之无形，按之不痛，而胃痛以疼痛为主。b）真心痛：心居胸中， 其痛可波及心下， 出现胃痛，易混淆。典型真心痛当胸而痛， 多为绞痛、 紧缩样痛或压榨样痛， 且痛引肩臂， 伴心悸、气短、汗出，病势危急。胃痛多为胀痛、刺痛

20、、隐痛、有反复发作史，无放射痛，伴嗳气、反酸、嘈杂。c）胁痛：以两侧胁肋部疼痛为主。d）腹痛：胃脘以下，耻骨毛际以上疼痛，就部位来说不难鉴别，但胃痛亦可波及整个腹部，而腹痛亦影响到胃。【病史采集及体检】a）病史发病时间、诱因、加重缓解因素、胃痛部位、疼痛性质、程度、发作和持续时间、喜按拒按、与进食的关系、胃胀、恶 心、呕吐（呕吐物） 、腹泻、大便情况，诊疗过程、既往发作情况。刻下。饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检腹部、舌脉。【辅检】血常规、血尿淀粉酶、胃液分析、胃泌素、粪隐血、癌胚、HP、胃镜、 X 线、钡餐、 B超、 CT。呕吐【类证鉴别】a）反胃：表现为朝食暮吐，暮食

21、朝吐，吐出多为未消化宿食，量多，吐后舒适；呕吐无定时，或轻或重，吐出食物或痰涎清水，量 或多或少。b）噎嗝：噎嗝之吐，进食梗阻不畅或食不得入，或食入即吐，多出现于进食之时，病深而重，病程较长。c）呃逆：喉间呃呃连声，声短而频，大多无物吐出；呕吐有声有物。【辨证论治】a）外邪犯胃疏邪化浊，和中降逆；藿香正气散（感受秽浊之气，可吞服玉枢丹）b）饮食停滞消食导滞，和胃降逆；保和丸加味（积滞较多，腹满便秘，合用小承气汤；若为胃中积热上冲，用竹茹汤）c）肝气犯胃疏肝和胃，降逆止呕；半夏厚朴汤合四逆散加减（呕吐泛酸，气郁化火，加左金丸）d）痰饮内阻温化痰饮，和胃降逆；小半夏汤合苓桂术肝汤加减e）脾胃虚寒温

22、中健脾，和胃降逆；理中丸加味（病久及肾，肾阳亦虚，用附子理中汤加肉桂、吴茱萸；仅有脾胃气虚而无虚寒 之象用香砂六君子汤）f）胃阴不足滋养胃阴，降逆止呕；麦门冬汤化裁【病史采集及体检】a）病史发病时间、诱因、加重缓解因素、与进食的关系、呕吐（频率、呕吐物量和内容）、有无头痛、头晕、胸闷心悸、腹痛、疼痛性质、程度、发作和持续时间、喜按拒按、胃纳、反酸、胃胀、腹泻、排气排便情况，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮 食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检腹部、神经系统、肾、舌脉。【辅检】血常规、血尿淀粉酶、电解质、 B超；病程长者肝肾功能、胃镜、消化道 X 线钡餐；腹部立卧位片；头颅 CT

23、、MRI。腹痛【类证鉴别】a）胃脘痛：见胃痛。b）胁痛：部位在一侧或二侧季肋下，很少有痛及脐腹及小腹者。c）淋证：多属小腹痛，伴排尿窘迫，茎中涩痛等症。d）痢疾、霍乱、癥积：痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白黏冻同见；霍乱往往猝然发病，上吐下泻互见；癥积并见腹内包块。e）外科、妇科腹痛：内科腹痛常先发热，后腹痛，一般不剧，痛无定处，难以定位，压痛不著，腹部柔软；外科腹痛一般先腹痛后 发热，疼痛较剧，痛有定处，部位局限，压痛明显，伴肌紧张或反跳痛；妇科多在小腹，常与经、带、胎、产有关。【辨证论治】a）寒实腹痛温中散寒止痛；良附丸合附子理中丸（手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛，为内外皆寒，用乌头桂枝汤；腹

24、中雷鸣切 痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤） 。b）实热腹痛泄热通腑；大承气汤加味（伤暑腹痛以湿胜为主，香薷散加生姜）c）食积腹痛消食导滞；轻用保和丸，重用枳实导滞丸（兼下痢后重，木香槟榔丸；兼有蛔虫，乌梅丸）d）气滞腹痛疏肝解郁、理气止痛；柴胡疏肝散（痛引睾丸，小肠疝，天台乌药散）e）瘀血腹痛活血化瘀，通络止痛；少腹逐瘀汤加减f）虫扰腹痛驱除蛔虫，调理脾胃；乌梅丸安蛔定痛，缓解后予化虫丸驱虫g）虚寒腹痛温中补虚，缓急止痛；小建中汤加味（腹痛下利、肢冷脉迟为脾肾阳虚，用附子理中汤；腹痛兼呕不能食、肢冷脉 微为阴寒较甚，用大建中汤）【病史采集及体检】a）病史发病时间、诱因、加重缓解因

25、素、与进食的关系、疼痛性质、程度、发作和持续时间、喜按拒按、呕吐（频率、呕吐物 量和内容）、有无寒热、头痛、胃纳、反酸、胃胀、腹泻、排气排便情况，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既 往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检腹部、舌脉。【辅检】血常规、血尿淀粉酶、电解质、 B 超、腹部立卧位片、 CT、胃镜、消化道 X 线钡餐、肝肾功能、粪常规、隐血、血沉、癌胚。泄泻【类证鉴别】a）痢疾：痢疾以腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主；二者均可腹痛，但痢疾与里急后重同在，痛泻后不减，泄泻腹痛多有肠鸣 脘胀，无里急后重，便后痛减。b）霍乱：上吐下泻，来势急骤，变化迅速，病情凶险。起病时突然，腹痛

26、或不同，吐泻交作，吐不消化食物，泻黄色粪水或如米 泔水样，伴寒热。剧烈吐泻后引起津液耗伤，或转筋，腹中绞痛，甚至阴阳离绝见面色苍白、目框凹陷、汗出肢冷、喘促、脉 微欲绝。【辨证论治】a）治泄九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。b）暴用分利，久宜升提；注重邪滞，涩不漫投；久泻多变，燮理寒热；湿盛土虚，善用风药；温燥分利，勿忘脾阴。c）寒湿困脾芳香化湿，解表散寒；藿香正气散、胃苓汤（寒邪重，纯阳正气丸）d）湿热内壅清热利湿，升清降浊；葛根芩连汤加味（热邪偏甚，白头翁汤；湿邪偏重，合平胃散；寒热错杂，乌梅丸；暑湿 泄泻，新加香薷饮合六一散）e）食滞肠胃消食导滞，通因通用；枳实

27、导滞丸合保和丸f）肝气乘脾抑肝宁神，健脾扶土；痛泻药方合四逆散出入g）脾胃虚弱健脾渗湿，益气止泻；参苓白术散（脾阳虚衰、阴寒内盛腹中冷痛者，附子理中丸加吴茱萸、肉桂；久泻、中气 下陷脱肛者，补中益气汤）h）肾虚不固温补脾肾，固涩止泻；四神丸加减 【病史采集及体检】a）病史发病时间、病程、病因、加重缓解因素、大便（质、色、味、势）、泄泻时间、有无肛门灼热、黏冻、脓血、腹痛、疼痛性质、程度、喜按拒按、泻后痛减、呕吐（频率、呕吐物量和内容） 、有无寒热、头痛、反酸、胃胀、排气情况、胃纳，诊疗过 程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检腹部、舌脉B 超、 CT；合

28、并心悸、瘿瘤、多汗、烦躁等查甲状腺【辅检】粪常规、培养、血常规、电解质、钡剂灌肠、纤维肠镜、寄生虫检查、 指标。便血【类证鉴别】a）痢疾、痔疮：痢疾初起发热恶寒、便血为脓血相兼，且腹痛、里急后重、肛门灼热；痔疮下血特点是便时或便后出血，伴肝门异 物感或疼痛，肛门直肠检查可见痔。b）远血、近血：近血在便前，色鲜红；远血在便后，色紫黯如柏油样。“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而黯者，脏毒也”【辨证论治】治血四法：止血、消瘀、宁血、补虚a）肠道湿热清化湿热，凉血止血；地榆散或槐角丸加减（血下如溅，色清鲜称肠风，槐花散合赤小豆当归散；血下污浊，苔黄 腻、脉濡数称脏毒，地榆散合二妙散）b）肝胃郁热疏

29、肝泄热，和胃凉血；丹栀逍遥散合左金丸c）气虚不摄益气摄血；归脾汤加减d）脾胃虚寒健脾温中，养血止血；黄土汤加减 【病史采集及体检】a）病史起病时间、病程、病因、加重缓解因素、血（量色势）、便前 or 便后出血、有无肛门异常感觉、黏冻、脓血、腹痛、疼痛性质、程度、喜按拒按、呕吐（频率、呕吐物量和内容） 、有无寒热、头痛、反酸、胃胀、胃纳，诊疗过程、既往发作情况； 刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检腹部、肛肠指检、舌脉。【辅检】粪常规、隐血、培养、癌胚、血常规、 X 线钡餐、钡剂灌肠、纤维胃肠镜、 B超、 CT。吐血【辨证论治】a） 胃热壅盛清胃泻火，化瘀止血；泻心汤合十

30、灰散加减b）肝火犯胃泻肝清胃，凉血止血；龙胆泻肝汤加减（吐血暴发，出血如涌，犀角地黄汤配三七末调服）c）气虚血溢健脾养心，益气摄血；归脾汤加减病史采集及体检】a）病史起病时间、病程、病因、加重缓解因素、血（量色势，兼夹物）、有无恶心呕吐、腹痛、疼痛部位、性质、程度、喜按拒按、有无寒热、反酸、胃胀、柏油便、胃纳，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏 史。与肺结核、肺癌咯血鉴别b）体检腹部、舌脉辅检】粪常规、隐血、癌胚、血常规、 X 线钡餐、纤维胃镜、 CT。呕血与黑便1. 问诊要点：a）是 否为上消血：呕血与咯血、口鼻咽部出血鉴别；黑便与食用动物血、铁剂等鉴别

31、。b）估计出血量： >5ml粪隐血 +；60ml黑便；胃内 300ml 呕血；出血一次 400ml有头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、冷汗、 心悸甚至昏倒； 800-1000ml 周围循环衰竭。c）诱因：饮食不节、烟酒、服药史、严重创伤。d）既 往病史：有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化及长期服药史。e）伴 随症状： 慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡； 蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾大肝硬化门脉高压； 皮肤粘膜出血血液病、急性传染病； 右上腹痛、黄疸、寒颤高热急性梗阻性化脓性胆管炎。2. 体检要点：a）体格检查： T、P、R、BP；有无肝病面容、黄疸、出血点、毛细血管扩张、蜘蛛

32、痣、肝掌、腹壁静脉曲张、上腹部压痛、肝脾 大、腹水。b）实 验室检查：粪常规 +OB、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能c) 器械检查：上消化道内镜、 B 超、 X线钡餐、选择性动脉造影。鼓胀【类证鉴别】a) 水肿：鼓胀后期亦可见四肢浮肿。水肿大多从眼睑开始，继则延及头面四肢以及全身，亦有从下肢开始水肿后及全身，病势严重 可有腹胀满、胸闷等。b) 积聚：大部分鼓胀与积证都可有腹内积块，但鼓胀除腹内积块外，更以水液不能排出体外，停聚腹内，腹部胀大为主症；而积证 一般尚无停水，但日久可致鼓胀。c) 痞满：指自觉腹中胀满，但按之无积块，外观腹部无胀急如鼓。【辨证论治】a) 气滞湿阻疏肝理气，行湿散满；

33、柴胡疏肝散或胃苓汤加减b) 寒湿困脾温阳健脾，行气利水；实脾饮为主方c) 湿热蕴结清热利湿，攻下逐水；中满分消丸合茵陈蒿汤加减d) 肝脾血瘀活血化瘀，行气利水；调营饮加减e) 脾肾阳虚温补脾肾，化气行水；附子理中丸合五苓散、济生肾气丸等f) 肝肾阴虚滋养肝肾，活血化瘀；六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减【病史采集及体检】a) 病史发病时间(整个病程和此次发病) 、病程、病因、加重缓解因素、腹部软硬、有无积块、黄疸、口干、喜冷或热、胃纳、 腹胀、浮肿、二便、食欲减退、诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b) 体检面色、巩膜、鹅掌、蜘蛛痣、腹部、四肢浮肿、舌

34、脉。【辅检】 B 超、 CT了解腹水量及成因；胃镜、 X线钡餐了解是否有食管胃底静脉曲张；齿衄、皮下瘀斑者肝功、B 超、血常规、凝血时间；癌胚、肾功能、电解质。黄疸【西医病种】肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、肿瘤【病因病机】a)感受邪毒，湿热内侵感受时邪疫毒，自口而入，从表入里，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，致肝失疏泄，胆 液外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，身目小便俱黄。b) 饮食所伤，脾胃湿热饮食所伤，饥饱失常或饮酒过度，损伤脾胃，致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁 外溢，浸淫肌肤发黄。c) 素体阳虚，脾胃虚寒脾胃运化失司

35、，湿浊内生，湿从寒化，久之肝失所养，疏泄失职致胆汁外溢。d) 久病迁延，脉络瘀阻或因砂石、虫体阻滞胆道，肝胆疏泄不畅，胆道淤滞，胆汁外溢，发为黄疸。病机：湿邪病位：脾胃肝胆。【辨证论治】a) 阳黄热重于湿清热利湿，佐以通腑；茵陈蒿汤加味b) 阳黄湿重于热利湿化浊，佐以清热；茵陈五苓散加味或甘露消毒丹加减c) 急黄清热解毒，凉血开窍；千金犀角散加减d) 阴黄温中化湿，健脾和胃；茵陈术附汤e) 虚黄补益脾气，升阳泻浊；升阳除湿汤合当归补血汤【名词解释】急黄：指黄疸湿热疫毒深重，疸色如金，病情急重者。痢疾【辨证论治】a) 湿热痢清热化湿、解毒，调气行血；芍药汤加减b)疫毒痢清热解毒凉血；白头翁汤加减

36、c) 寒湿痢温中燥湿，调气和血；不换金正气散d) 虚寒痢温补脾肾，收涩固脱；附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤e) 阴虚痢养阴清肠；驻车丸加减f）休息痢急发以清肠为主，缓解以调中为治内分泌科消渴【类证鉴别】a）口渴症：口渴饮水的临床症状，见于多种疾病过程中，尤以外感热病多见，随其所患病证的不同出现相应临床表现，不伴多食、 多尿、消瘦、尿甜等特点。b）瘿病：气郁化火和阴虚火旺类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征，其中多食 易饥，消瘦类似中消，但眼球突出、颈前瘿肿有形与消渴有别，无多饮、多尿、尿甜特征。c）干燥症：口干、目涩无泪为主，同时伴全身骨节酸痛或肿痛。

37、【辨证论治】治疗大法：清热润燥，养阴生津a） 肺胃燥热清热生津止渴；消渴方、白虎加人参汤（热邪伤肺，二冬汤或琼玉膏；津燥阴伤及气，生脉散；肺胃火燥，伤及肾 水，加减一阴煎，黄芪汤或百合固金汤；肠燥津枯，增液承气汤）b）脾胃气虚健脾益气，生津止渴；七味白术散（气虚日久，生湿困脾，香砂六君子汤）c）肾阴亏虚滋养肾阴，益精补血，润燥止渴；六味地黄丸加减或左归饮（下焦相火浮游于肺，合生脉散，或选麦味地黄丸、地 黄饮子；肾阴亏虚，阳明炽热，玉女煎）d）阴阳两亏温阳滋阴补肾；金匮肾气丸或右归丸 【病史采集及体检】a）病史发病时间（整个病程和此次发病） 、病程、诱发缓解因素、多饮（性质、程度：喜冷热、每日饮

38、水次数及量） 、多食（性 质、程度：每日进食次数量，是否消谷善饥） 、多尿（每日排尿次数、量及色，是否夜尿多或尿频急痛） 、乏力（发作频率、持续 时间）、消瘦程度、尿甜、全身其他症状（肢肿、耳鸣耳聋、视物模糊、皮肤久溃不愈、 ）、诊疗过程、既往发作情况、是否心悸、 手抖、怕热、汗出；刻下：体力、饮食、二便、睡眠、有无四肢麻木、泡沫尿、四肢麻木；饮食、烟酒嗜好、既往史、家族史、 个人史、过敏史。b）体检眼耳、皮肤黏膜、浮肿、舌脉。【辅检】空腹及餐后血糖、尿糖、尿比重、糖耐量试验；T3、T4、TSH鉴别瘿病；抗 SS-A、抗 SS-B、RF 等鉴别干燥综合症；病重时血尿素氮、肌酐、尿蛋白等；血、尿

39、酮、血浆渗透压了解是否有酮症酸中毒、高渗昏迷；电解质。二氧化碳结合力了解电解质酸碱平衡 情况。瘿病【类证鉴别】a） 瘰疬：瘿病肿块在颈部正前方，一般较大；瘰疬在颈项两侧或颌下，肿块一般较小，个数多少不定，外科正宗言“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚” 。b） 消渴：瘿病的阴虚火旺型需与消渴鉴别，消渴以多饮、多尿、多食为主，三消同时并见，尿常有甜味，颈部无瘿肿；瘿病阴虚火 旺虽多食易饥，但无多饮多尿，颈前瘿肿是特征，伴心悸烦热，急躁易怒，眼突，脉数。【辨证论治】a） 气郁痰阻理气舒郁，化痰消瘿；四海舒郁丸加减b） 痰结血瘀理气活血，化痰消瘿；海藻玉壶汤加减c）肝火旺盛清泄肝火；栀子清肝汤合藻药散加

40、减d）心肝阴虚滋养阴精，宁心柔肝；天王补心丹加减（肝阴亏虚，肝络不和，胁痛隐隐，一贯煎） 【病史采集及体检】a）病史发病时间，有无突眼、精神紧张、烦躁、心悸、出汗、怕热、手颤、体重、疲乏或畏寒、倦怠、疲乏、精神萎靡、行 动迟缓，疼痛，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸困难， 女性月经减少或经闭，男性阳痿； 刻下：胃纳、二便、 睡眠；居住环境、 饮食、 烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。b）体检甲状腺（肿大程度，肿块性质、硬度、粘连）， T、P、R、BP，舌脉。【辅检】甲状腺 B 超、同位素扫描、 T3、T4、FT3、FT4、TSH、抗甲状腺抗体、穿刺活检。中医肿瘤科肺癌【类证鉴别】a）肺痨：肺癌

41、好发于 40 岁以上者，肺痨多见于 40岁以下，有的在青少年时期；肺痨有明确的痨虫接触史，抗痨治疗有效，微生物 学、影像学、病理学检查有助鉴别。b） 肺痈：肺癌发病缓，热势不高，呛咳或顽固性、持续性干咳为主，咯痰不臭或带少量痰血；肺痈多急性发病，高热，咳痰多而腥 臭，影像学检查有助鉴别。c）肺胀：以咳、喘、痰、肿为特征，由多种慢性肺病发展而成。肺癌是肺部积块的一种恶性病，临床表现随病情进展不断变化，虽 可见肺胀症状，但不是必见之症。【辨证论治】a ） 阴虚内热养阴清肺，解毒软坚；沙参麦冬汤加减b） 脾虚痰湿益气健脾，肃肺化痰；六君子汤合二陈汤加减c）气滞血瘀理气化瘀，软坚散结；复元活血汤加减d

42、）气阴两虚益气养阴，清热化痰；四君子汤和沙参麦冬汤加减e）阴阳两虚滋阴温肾，消肿散结；沙参麦冬汤合赞育丹加减胃癌【类证鉴别】a）反胃：指饮食入胃， 宿谷不化，经过良久， 由胃反出，以朝食暮吐为特征， 其病机多为阳虚有寒。 影像学、细胞病理学有助鉴别。 呕吐：由于胃失和降、气机上逆引起，迫使胃中食物、痰涎、水液等经口而出；感受外邪、饮食不节、情志不畅及脾胃亏虚均可导致 本症。胃癌以胃脘胀痛、纳少、形瘦等为主要表现，与正气不足、气滞、痰凝、血瘀、热毒有关。【辨证论治】a）肝胃不和疏肝理气，和胃降逆；柴胡疏肝散加减 b）瘀毒内阻理气活血，化瘀解毒；膈下逐瘀汤加减（瘀血较显加失笑散）c）脾虚痰湿健脾利

43、湿，化痰和胃；香砂六君子汤加减d）脾肾阳虚温中补肾，健脾益气；附子理中汤合吴茱萸汤加减e）热伤胃阴清热和胃，养阴润燥；益胃汤加减f）气血两虚益气养血，健脾和营；十全大补汤加减大肠癌【类证鉴别】a）痔 ：痔疮可便血， 但大多便后带血， 点滴而下， 血色鲜红； 大肠癌的特点是便血相混， 暗红为主， 带粘液脓血便， 兼见大便形状、 习惯改变；直肠指检和内窥镜有助鉴别。b）痢疾：以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主，因饮食不洁、感受疫毒之气发病，有传染性；大肠癌不但有里急后重、脓血便， 还伴大便形状、排便习惯改变，腹部扪及包块，影像学检查鉴别。c）泄泻：指排便次数增加，便稀薄或呈水样，可有腹痛，多与肠鸣

44、同时出现，泻后痛减；大肠癌腹泻与便秘交替出现，有脓血粘液 便，常伴里急后重，泻后痛不减。【辨证论治】a）脾虚气滞健脾理气；香砂六君子汤加减 b）湿热蕴结清热利湿解毒；白头翁汤合槐角丸加减c）瘀毒内阻行气活血，化瘀解毒；膈下逐瘀汤加减d）脾肾阳虚温补脾肾；理中丸合四神丸加减e）肝肾阴虚滋养肝肾，清热解毒；知柏地黄丸加减f）气血两虚补气养血；补中益气汤合四物汤加减肝癌【类证鉴别】a）黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主要表现，是许多肝胆疾病的主要证候之一；肝癌在某阶段虽可有黄疸，但同时常伴上腹部肿块 进行性增大，质地坚硬，腹痛拒按，形体逐渐消瘦，AFP、CT、B 超有助肝癌诊断。b）鼓胀：是腹水病证，以

45、腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主；肝癌晚期可有腹水，但同时见腹部肿块、质地坚硬、表面凹凸不平，B超、 CT、腹水脱落细胞检查可鉴别。c）胁痛：一侧或两侧胁部疼痛为主要表现， 是肝胆疾病常见症状之一； 肝癌患者胁痛可见于病程各个阶段， 部位固定， 可扪及肿块， 随病情发展增大，形体逐渐消瘦。辨证论治】a）肝郁脾虚疏肝解郁，健脾理气；柴胡疏肝散加减 b）气滞血瘀行气活血，化瘀消积；血府逐瘀汤（右胁下触及痞块，配用大黄蛰虫丸或鳖甲煎丸）c）湿热毒聚清热利湿，泻火解毒；茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减d）脾气虚弱健脾理气，利湿消肿；补中益气汤加减e）肝肾阴亏养血柔肝，滋阴补肾；一贯煎加减f）气阴两虚益气养阴

46、；生脉散加减血液科血证【辨证论治】 尿血：肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤、血液病等。a ） 下焦热盛清热泻火，凉血止血；小蓟饮子加减b ） 阴虚火旺滋阴降火，凉血止血；知柏地黄丸加减c）脾不统血补脾摄血；归脾汤加减d）肾气不固补益肾气，固摄止血；无比山药丸加减 紫斑：特发性血小板减少性紫斑、过敏性紫癜 a）血热妄行清热解毒，凉血止血；犀角地黄汤加减（出血不止者，合用十灰散）b）阴虚火旺滋阴降火，宁络止血；茜根散加减（肾阴亏虚，虚火伤络用知柏地黄丸，紫斑消退后改用六味地黄丸或二至丸）c）气不摄血补气摄血；归脾汤加减（脾虚失运，纳差便溏合用参苓白术散；脾肾阳虚者用金匮肾气丸）d）瘀血阻络活血化瘀，

47、止血消斑；桃红四物汤加减【病史采集及体检】a）年 龄、性别、相关家族史；b）有 无药物过敏史、外伤史、感染及中毒史、肝肾疾病史；c）出血部位、大小及特点，有无鼻、牙龈出血、关节腔出血、内脏出血；d）病 程经过短暂或反复，还是终生；e）伴 随症状：对称性、荨麻疹样或丘疹样紫癜伴关节疼痛、腹痛多见于过敏性紫癜；广泛性出血提示血小板异常；血肿、 关节腔出血或关节畸形见于血友病。【检查要点】a）体 格检查： 出血部位、范围、分布、是否对称、有无血肿及关节腔出血； 有无肝脾、淋巴结肿大； 有无黄疸、蜘蛛痣、腹水； 关节有无畸形，皮肤粘膜有无扩张的小血管； 贫血程度及 BP、 P。b）实 验室检查：凝血功

48、能、肝肾功能。肾病科水肿 【类证鉴别】鼓胀：腹部胀大、皮色苍黄，腹壁脉络暴露，四肢多不肿，而见瘦削，后期可有浮肿。水肿以头面或下肢先肿，继及全 身，腹壁无脉络暴露，部分水肿晚期患者，亦可兼见腹部胀大。【辨证论治】治疗原则：发汗、利尿、攻下逐水。 素问提出“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”三条原则。可概括为宣、渗、温、清、 补、利、活、涩八法。阳水a) 风水泛滥疏风解表，宣肺行水；越婢加术汤(汗出恶风，卫阳已虚，复感外邪，用防己黄芪汤加渗利之品)b) 湿毒浸淫清热解毒，宣肺利水；麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮(疮毒症状不显，仅血尿、浮肿为主者，用小蓟饮子加减)c) 水湿浸淫健脾化湿，通阳利水；五皮饮合胃

49、苓汤d) 湿热壅盛分利湿热；疏凿饮子(腹满不减，大便不通，体质尚实合己椒苈黄丸；肿势不减，喘促气粗，倚息不得卧，脉弦有 力，用五苓散、三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤；湿热久羁，化燥伤阴，用猪苓汤)阴水a) 气虚水溢补脾益肺，利水消肿；防己黄芪汤合参苓白术散b) 血瘀水阻活血利水；桂枝茯苓丸合桃红四物汤c) 脾阳虚衰温阳健脾，利水化湿；实脾饮d) 肾阳衰微温肾助阳，化气利水；济生肾气丸合真武汤 病程缠绵，正气日衰，复感外邪，真武汤去白芍合越婢加术汤 病至后期，阳损及阴，致肾阴亏损，左归丸合猪苓汤 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上盛下虚，左归丸合镇肝熄风汤加减淋证【类证鉴别】a) 癃闭：排尿困难，小便量少，甚至点滴全无，无尿频尿痛表现，每日尿量低于正常甚至无尿。淋证每次票尿量少，但次频，每日 尿量不少，尿频尿急尿痛为主症。b) 尿血：尿痛有无。c) 尿浊排尿时无疼痛滞涩感，尿出自如。辨证论治】a) 热淋清热利湿通淋；八正散b) 血淋实证清热通淋，凉血止血，小蓟饮子；虚证滋阴补虚，清热止血，知柏地黄丸(伴肝郁胁痛腹胀，用滋水清肝饮加减； 下元虚冷用金匮肾气丸)c) 气淋实证利气疏肝，通淋利尿，沉香散；虚证补中健脾，益气升陷，补中益气汤(过用清利，小便失禁者，用固脬汤)d) 石淋实证清热利湿，通淋排石，石韦散；久病夹虚，若气血亏虚，八珍汤加海金砂、鸡内金；肾阴亏虚，石韦散合六味地黄 丸；肾