儿童肿瘤诊疗常规2014-10-15

1、目 录急性淋巴细胞白血病.2急性淋巴细胞白血病急性早幼粒细胞白血病.7淋巴母细胞淋巴瘤.16 瘤.16伯基特淋巴瘤和弥漫大B淋巴瘤21间变大细胞淋巴瘤24非特殊外周细胞淋巴瘤.27瘤27NK/细胞淋巴瘤.30霍奇金氏淋巴瘤32神经母细胞瘤34肾母细胞瘤.38横纹肌肉瘤44尤文氏肉瘤原始神经外胚叶瘤47骨肉瘤49髓母细胞瘤51颅外生殖细胞瘤53颅内生殖细胞瘤56肝母细胞瘤57大剂量MTX化疗常规.59大剂量顺铂化疗常规61全麻下肿物穿刺活检常规62外周血造血干细胞动员常规63急性淋巴细胞白血病一、常规检查1三大常规：血常规，血型，尿常规，大便常规。2生化检查：肝肾功能，电解质，血糖，血脂。3传染

2、病常规检查：乙肝六项，肝炎四项，梅毒抗体，艾滋病抗体。4心电图，超声心动图。5影像学检查：胸片和腹部盆腔B超,如有必要则做CT或MR检查,了解肿瘤侵犯部位和范围。6骨髓检查：骨髓细胞学检查，骨髓流式细胞检查（白血病免疫分型全套），Ph染色体检查。7组织学诊断：如有较大肿块，可行肿瘤手术切除活检或B超引导下穿刺活检。 8基因检测：BCR/ABL、TEL/AML1、MLL/AF4等融合基因检测。T-ALL检测骨髓或外周血白血病细胞Notch-1基因。 9. 微小残留病（MRD）检测：用流式细胞学方法，分别于诱导VDLD化疗后、CAM化疗后、巩固化疗后、再诱导化疗结束后抽取骨髓进行检查。二、临床分型

3、.标危符合以下各点:（1）强的松反应佳（第8天外周血幼稚细胞1.0109/L）；（2）年龄1岁，6岁；（3）WBC20109/L；（4）诱导化疗第+15天骨髓M1（原淋+幼淋5%）或M2（原淋+幼淋为5%25%）；（5）诱导化疗第+33天骨髓M1。2.中危符合以下各点:（1）强的松反应佳；（2）年龄1岁，6岁；（3）WBC20109/L；（4）诱导化疗第+15天骨髓M1或M2；（5）诱导化疗第+33天骨髓M1。或符合标危标准，但诱导化疗后+15天骨髓M3（原淋+幼淋为25%），而诱导化疗第+33天骨髓M1。.高危至少符合以下一点:（1）强的松反应差（第8天外周血幼稚细胞1.0109/L）；（2

4、）非标危患者诱导化疗第+15天骨髓M3；（3）诱导化疗第+33天骨髓M2或M3；（4）t(9;22)(BCR/ABL)或t(4;11)(MLL/AF4)异常。三、急性淋巴细胞白血病标危方案（一）诱导缓解：（每周查生化常规，密切检测血常规和CB4）a : VDLP:（第8天评价激素是否敏感，第15天和第33天做骨穿评价疗效） 先行激素敏感试验: Pred 60 mg/m2 po d17 DEX 6mg/m2 po d828 (第29天开始减量，每3天减半，9天减停) DNR 30mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 （B细胞ALL仅用2次，其余类型用4次） VCR 1.5mg/m2 (

5、2mg/次) iv d8，d15，d22，d29 L-Asp 6000/m2 iv d12起，q3d8次 （或培门冬酰胺酶 2500u/m2 im q2w 2次 ) 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1，d15, d29 如：CSF(+), 增加2次, d8, d22 b: CAM （ANC0.5109/L，Platelet50109/L）大约第36天开始： CTX 1000mg/m2 iv d1 （mesna 1:1 解毒） Ara-C 75mg/m2 iv d25，d912 6-MP 60mg/m2 po qd（空腹）d112 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d9 休10-14天，重复

6、以上CAM一程和鞘注一次。（二）巩固治疗M：（CAM结束2周后，ANC0.5109/L，Platelet50109/L，ALT5N，Bili3N，Cr：N) HD-MTX-CF: MTX B细胞ALL用2g/m2；T细胞ALL用5g/m2，d8, d22, d36, d50 6-MP 25mg/m2，po, qd，d1-56；CF 15 mg/m2 ，q6h7 鞘注：MTX+ Ara-C + DXM d8，d22，d36，d50（三）再诱导治疗：( M治疗结束后2周，持续CR) （每周查生化常规，密切检测血常规和CB4）a : VDLP (ANC1.0109/L,Platelet100109/

7、L) DEX： 10mg/m2 po d121 (第22天开始减量，每3天减半，9天减停) VCR 1.5mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 ADR 30mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 (d8及d22使用前查EKG) L-Asp 10000/m2 iv d 8，d11，d15，d18(q3d4次) （或培门冬酰胺酶 2500u/m2 im 仅1次 ) 如CSF(+),鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1, d8 b : CAM (ANC0.5109/L,Platelet50109/L，大约第36天开始)： CTX 1000mg/m2 iv d1, 1h 6-MP

8、60mg/m2 po qd （空腹）d1-14 Ara-C 75mg/m2 iv, d2-5, d 9-12（每段使用前要求ANC0.5109/L,Plt30109/L） 鞘注：MTX+ Ara-C + DXM, d2, d9(四) 维持治疗：（再诱导结束后2周开始，从诊断至维持治疗结束共24个月；开始前要求ANC0.2109/L,Platelet50109/L） 1. 病人随机分两组，A组：6-MP 50mg/m2/d, po (空腹), qd；MTX 20mg/m2, po/iv，qw；维持白细胞在23109/L。B组：口服6-MP和MTX 7周后，改服DXM 6mg/m2 po，1周，以

9、及加用1次VCR 1.5mg/m2；每8周1轮回。 2. 每1个月鞘注1次，共4次。 不同年龄鞘注剂量（mg）年龄(岁)MTX Ara-C Dex 1122336810121215253022553. 每3个月定期复查。 MTX及6MP用量根据血常规白细胞计数调整WBC/l 1000 10002000 20003000 3000%MP/MTX 0 50 100 最大至150四、急性淋巴细胞白血病中危方案（一）诱导缓解：（每周查生化常规，密切检测血常规和CB4）a : VDLP:（第8天评价激素是否敏感，第15天和第33天做骨穿评价疗效） 先行激素敏感试验: Pred 60 mg/m2 po d

10、17 DEX 6mg/m2 po d828 (第29天开始减量，每3天减半，9天减停) DNR 30mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 VCR 1.5mg/m2 (2mg/次) iv d8，d15，d22，d29 L-Asp 6000/m2 iv d12起，q3d8次 （或培门冬酰胺酶 2500u/m2 im q2w 2次 ) 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1，d15, d29 如：CSF(+), 增加2次, d8, d22 b: CAM （ANC0.5109/L，Platelet50109/L）大约第36天开始： CTX 1000mg/m2 iv d1 （mesna 1:1

11、 解毒） Ara-C 75mg/m2 iv d25，d912 6-MP 60mg/m2 po qd（空腹）d112 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d9 休10-14天，重复以上CAM一程和鞘注一次。（二）巩固治疗M：（CAM结束2周后，ANC0.5109/L，Platelet50109/L，ALT5N，Bili3N，Cr：N) HD-MTX-CF: MTX B细胞ALL用2g/m2；T细胞ALL用5g/m2，d8, d22, d36, d50 6-MP 25mg/m2，po, qd，d1-56；CF 15 mg/m2 ，q6h7 鞘注：MTX+ Ara-C + DXM d8，d22，d36

12、，d50（三）再诱导治疗：( M治疗结束后2周，持续CR) （每周查生化常规，密切检测血常规和CB4）a : VDLP (ANC1.0109/L,Platelet100109/L) DEX： 10mg/m2 po d121 (第22天开始减量，每3天减半，9天减停) VCR 1.5mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 ADR 30mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 (d8及d22使用前查EKG) L-Asp 10000/m2 iv d 8，d11，d15，d18(q3d4次) （或培门冬酰胺酶 2500u/m2 im 仅1次 ) 如CSF(+),鞘注：MTX+Ara-C+

13、DXM d1, d8 b : CAM (ANC0.5109/L,Platelet50109/L，大约第36天开始)： CTX 1000mg/m2 iv d1, 1h 6-MP 60mg/m2 po qd （空腹）d1-14 Ara-C 75mg/m2 iv, d2-5, d 9-12（每段使用前要求ANC0.5109/L,Plt30109/L） 鞘注：MTX+ Ara-C + DXM, d2, d9(四) 维持治疗：（再诱导结束后2周开始，从诊断至维持治疗结束共24个月；开始前要求ANC0.2109/L,Platelet50109/L） 1. 病人随机分两组，A组：6-MP 50mg/m2/d

14、, po (空腹), qd；MTX 20mg/m2, po/iv，qw；维持白细胞在23109/L。B组：口服6-MP和MTX 7周后，改服DXM 6mg/m2 po，1周，以及加用1次VCR 1.5mg/m2；每8周1轮回。 2. 每1个月鞘注1次，共4次。 不同年龄鞘注剂量（mg）年龄(岁)MTX Ara-C Dex 1122336810121215253022553. 每3个月定期复查。 MTX及6MP用量根据血常规白细胞计数调整WBC/l 1000 10002000 20003000 3000%MP/MTX 0 50 100 最大至150五、急性淋巴细胞白血病高危方案（一）诱导缓解：（

15、每周查生化常规，密切检测血常规和CB4）a : VDLP:（第8天评价激素是否敏感，第15天和第33天做骨穿评价疗效） 先行激素敏感试验: Pred 60 mg/m2 po d17 DEX 6mg/m2 po d828 (第29天开始减量，每3天减半，9天减停) DNR 30mg/m2 iv d8，d15，d22，d29 VCR 1.5mg/m2 (2mg/次) iv d8，d15，d22，d29 L-Asp 6000/m2 iv d12起，q3d8次 （或培门冬酰胺酶 2500u/m2 im q2w 2次 ) 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1，d15, d29 如：CSF(+), 增加

16、2次, d8, d22 b: CAM （ANC0.5109/L，Platelet50109/L）大约第36天开始： CTX 1000mg/m2 iv d1 （mesna 1:1 解毒） Ara-C 75mg/m2 iv d25，d912 6-MP 60mg/m2 po qd（空腹）d112 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d9 休10-14天，重复以上CAM一程和鞘注一次。（二）巩固治疗 （CAM结束2周后，ANC0.5109/L,Platelet50109/L, ALT5N，Bili3N，Cr：N)共用6个Block(Block 1,2,3后重复一遍Block 1,2,3) Block 1

17、：DEX 20 mg/m2 p.o./i.v. d1-d5.VCR 1.5 mg/m2 iv d1, d6.MTX 5g/m2, civ 24h, 36h后CF解救，d1，CTX 200 mg/m2 iv d1-d5Ara-C 2g/m2 iv q12h， d5,L-ASP 10000 U/m2 iv d15鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1 Block 2：DEX 20 mg/m2 p.o./i.v. d1-d5.VDS 3 mg/m2 i.v., d1, d 6.MTX 5g/m2, civ 24h, 36h后CF解救，d1，IFO 800 mg/m2 iv d1-d5. （mesna

18、 1:1 解毒） L-ASP 10000 U/m2 iv d15DNR 30 mg/m2, iv d5.鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1Block 3：DEX 20 mg/m2 p.o./i.v. d1d5.Ara-C 2g/m2 iv q12h，d12 VP16 100 mg/m2 iv, d15L-ASP 10000 U/m2 iv d15 鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1（三）再诱导治疗：( M治疗结束后2周，持续CR) （每周查生化常规，密切检测血常规和CB4）a : VDLP (ANC1.0109/L,Platelet100109/L) DEX： 10mg/m2 po d

19、121 (第22天开始减量，每3天减半，9天减停) VCR 1.5mg/m2 iv d1，d8，d15，d22 ADR 30mg/m2 iv d1，d8，d15，D22 L-Asp 10000/m2 iv，d1, q3d4次（或培门冬酰胺酶 2500u/m2 im 仅1次 ) 如CSF(+),鞘注：MTX+Ara-C+DXM d1, d8 b : CAM (ANC0.5109/L，Platelet50109/L)，大约第36天开始： CTX 1000mg/m2 iv d1 （mesna 1:1 解毒） Ara-C 75mg/m2 iv, d2-5, d 9-12, 6-MP 60mg/m2 p

20、o qd （空腹）d1-12, 鞘注：MTX+ Ara-C + DXM, d2, d9(四) 维持治疗：（再诱导结束后2周开始，从诊断至维持治疗结束共24个月；开始前要求ANC0.2109/L,Platelet50109/L） 1. 病人随机分两组，A组：6-MP 50mg/m2/d, po (空腹), qd；MTX 20mg/m2, po/iv，qw；维持白细胞在23109/L。B组：口服6-MP和MTX 7周后，改服DXM 6mg/m2 po，1周，以及加用1次VCR 1.5mg/m2；每8周1轮回。 2. 每1个月鞘注1次，共4次。 不同年龄鞘注剂量（mg）年龄(岁)MTX Ara-C

21、Dex 30-50109/L(高危须50109/L)，输冷沉淀/纤维蛋白原制剂使血纤维蛋白原1.5g/L，可同时输新鲜冰冻血浆补充多种凝血因子。 3.肝素、抗纤溶药有争议，由医生根据临床情况自行决定。考虑到ATRA有增加血栓形成的可能，建议用小分子肝素或小剂量肝素，小剂量肝素是0.5-1mg/kg.d PI(24h),安全且不必监测凝血状态。用ATRA期间用抗纤溶药需谨慎，有报道会增加血栓形成的潜在危险，临床认为必须要用时应与肝素同时用，且肝素先用。 4.凝血功能异常期间不宜做腰穿和插PICC管。 七、诱导治疗不良反应及处理 1.诱导分化综合征 表现：常见于ATRA和/或砷剂诱导治疗的早期，表

22、现为白细胞增高、发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰竭甚至死亡；严重的高白细胞血症还可导致肺、脑及其他脏器梗塞。 预防和处理诱导早期密切监测血常规qd-bid。无论在诱导开始时或在诱导期间，WBC10109/L用羟基脲(HU)100mg/kg.d，分2-3次，直至WBC30109/L者，除用HU外，建议同时用DXM预防诱导分化综合征。2.ATRA的其他不良反应 高颅压综合征：表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、CSF压力高，排除CNSL和颅内出血可诊断，可用脱水剂和DXM； 高组胺血症：发热、全身潮红、心率快、休克，可用抗组胺药和DXM。

23、上述不良反应严重或难处理时可暂停ATRA，待好转后继续用。 八、砷剂不良反应及处理 1.常见的有胃肠道反应、头痛、ALT升高等；较少见的有多发性神经炎(知觉麻痹、运动神经麻痹、视神经萎缩等)，手、足掌角化层增厚等。此外，诱导治疗初期砷剂可导致高WBC和诱导分化综合征，而缓解后用药则可引起WBC减少。 2.处理 诱导分化综合征的处理同ATRA。 其他不良反应可对症治疗，停药后症状多数消失。3.每疗程RIF开始口服时部分患儿胃肠道反应较明显，还可能伴有轻度头痛，2-3天后症状减轻或消失。建议头2-3天剂量减半，然后根据耐受情况加至足量或再退至3/4量。每天剂量至少分3次口服，以减少胃肠反应，必要时

24、提前半小时服用吗叮啉等止吐药减轻恶心呕吐的症状。 4.对于个别胃肠道反应严重、且经过至少3天以及加用止呕药后仍不能耐受1/2量者，建议退出RIF组改用ATO治疗。九、缓解后的检查项目1.骨髓检查和微残留病(MRD) 根据初诊PML-RAR融合基因的类型(bcr1、bcr3或bcr2)用RQ-PCR方法追踪MRD，检测的时间点和送检方法见附件2， 检查MRD的同时做骨髓细胞形态学检查。骨髓的细胞形态学检查结果可告知家属，而MRD的结果只需登记在协作组统一印制的病例报告表(CRF)中。2.心功能包括心电图、心脏超声(大小、EF、FS)、血CK-MB，有条件的医院还应查血Tn-T和Tn-I。检查的时

25、间点见附件3。 3.砷残留同一尿标本分2管分别送检尿砷和尿肌酐，结果表示：ug砷/g肌酐。尿砷由金域公司检测，尿肌酐由各医院检测。十、住院时间和费用 医院的病案室可查。十一、治疗方案分ATO组和RIF组。根据电脑产生的随机数字将患者分配入ATO组方案或RIF组方案治疗。诱导d2-3之前须签好知情同意书并根据随机数字进入ATO组或RIF组。表1是鞘注的药物和剂量，表2是ATO组的化疗方案，表3是RIF组的化疗方案。表1. 鞘注剂量（mg）岁 Ara-C DXM-1 15 2-3 20 23 30 2表2. ATO组的治疗方案 方案 注意事项诱导疗程开始前查血常规、肝肾功能、DIC项目、心功能、砷

26、基础值、头颅MR+增强。骨髓(细胞形态，免疫学，PCR，FISH)ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-CR 42天ATO 0.16mg/kg.d 5%GS/NS 250-500ml PI d5-CR 42天MA 非高危 10mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d3 高危 7mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d2 3 4 BM 满3周查外周血涂片qw，如无幼稚细胞复查骨髓了解缓解状况无论在诱导开始或在诱导期间，WBC10109/L 用羟基脲(HU)100mg/kg.d，分2-3次，直至 WBC30-50109/L(高危50109/L)，输冷沉淀/纤

27、维蛋白原制剂使Fib1.5g/L，必要时同时输新鲜冰冻血浆补充多种凝血因子。是否用肝素由医生自行决定，可用小分子肝 素，或小剂量肝素0.5-1mg/kg.d PI(24h)巩固疗程开始前常规查血常规、肝、肾功能。ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-15MA 10mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d1 2 IT d1BM(形态学和MRD)：d1 (见附件1）诱导血液学CR即开始巩固，条件是：无明显感染、ANC1109/L、ALT正常上限的5倍、胆红素正常上限的3倍、Cr正常。巩固疗程开始前常规查肝、肾功能和血常规。ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-15A

28、TO 0.16mg/Kg.d 5%GS/NS 250-500ml PI d1-15AC(高危) 1g/m2 5%GS/NS 250ml PI(3h) q12h d1-2 IT d1从巩固的d1算起满4周进入巩固，治疗开始前的条件同上。巩固疗程开始前常规查肝、肾功能和血常规。ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-15ATO 0.16mg/Kg.d 5%GS/NS 250-500ml PI d1-15MA 10mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d1AC(高危) 1g/m2 5%GS/NS 250ml PI(3h) q12h d1-2IT d1从巩固的d1算起满4周进入巩

29、固，治疗开始前的条件同上。维持疗程开始前常规查肝、肾功能和血常规。 ATO 0.16mg/Kg.d 5%GS/NS 250-500ml PI w1-2ATRA 20-30mg/m2.d 分次po w1-2MTX 20mg/m2 po(睡前空腹) qw w3-126MP 50mg/m2 po(睡前空腹) qn w3-12 ATRA 20-30mg/m2.d 分次po w1-2MTX 20mg/m2 po(睡前空腹) qw w3-126MP 50mg/m2 po(睡前空腹) qn w3-12BM(形态学和MRD)：维持d1 w12 w24 w48 w72，维 持结束，维持结束后w24 w48 (见

30、附件1）心功能(ECG,超声,血CK-MB、Tn-T、Tn-I)：维持d1， 维持结束，维持结束后w48 (见附件2）尿砷和尿肌酐：维持d1，维持结束，维持结束后w48 (见附件3）从巩固的d1算起满4周进入维持，治疗开始前的条件同上。维持和交替：，合共8个周期，预期满96周结束。每个周期需用足或累计用足ATO和/或ATRA2周(14天)，而10周的MTX+6MP则包含服药和暂停服药(因感染、肝损或WBC低等)的时间，停药不补服和顺延，满10周即进入下一周期。需调整MTX/6MP剂量，当ANC正常上限的10倍、或总胆红素正常上限的3倍时暂停维持治疗。如MRD阳性(110-4)，1-2周内复查，

31、如仍阳性，以后需每月1次检查MRD和细胞形态学。表3. RIF组的治疗方案 方案 注意事项诱导疗程开始前查血常规、肝肾功能、DIC项目、心功能、砷基础值、头颅MR+增强。骨髓(细胞形态学，免疫学，PCR，FISH)ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-CR 42天RIF 0.135(半片)/kg.d 分3次po d5-CR 42天 d1-2用半量，之后加至足量或再退至3/4量MA 非高危 10mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d3 高危 7mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d2 3 4 BM 满3周查外周血涂片qw，如无幼稚细胞复查骨髓了解缓解状

32、况无论在诱导开始或在诱导期间，WBC10109/L 用羟基脲(HU)100mg/kg.d，分2-3次，直 至 WBC30-50109/L(高危50109/L),输冷沉淀/纤维蛋白原制剂使Fib1.5g/L，必要时同时输新鲜冰冻血浆补充多种凝血因子。是否用肝素由医生自行决定，可用小分子肝素，或小剂量肝素0.5-1mg/kg.d PI(24h) 服RIF如有恶心呕吐可提前0.5h服吗叮啉。巩固疗程开始前常规查血常规、肝、肾功能。ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-15MA 10mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d1 2IT d1BM(形态学和MRD): d1 (见附件

33、1）诱导血液学CR即开始巩固，条件是：无明显感染、ANC1109/L、ALT正常上限的5倍、胆红素正常上限的3倍、Cr正常。巩固疗程开始前常规查肝、肾功能和血常规。ATRA 25mg/m2.d 分次po d1-15RIF 0.135(半片)/kg.d 分3次po d1-15; d1-2半量AC(高危) 1g/m2 5%GS/NS 250ml PI(3h) q12h d1-2IT d1从巩固的d1算起满4周进入巩固，治疗开始前的条件同上。建议RIF头2天半量，之后加至足量或再退至3/4量，如有恶心呕吐可提前半小时服吗叮啉。巩固疗程开始前常规查肝、肾功能和血常规。ATRA 25mg/m2.d 分次

34、po d1-15RIF 0.135(半片)/kg.d 分3次po d1-15; d1-2半量MA 10mg/m2 5%GS/NS 100ml PI(1h) d1AC(高危) 1g/m2 5%GS/NS 250ml PI(3h) q12h d1-2IT d1从巩固的d1算起满4周进入巩固，治疗开始前的条件同上。建议RIF头2天半量，之后加至足量或再退至3/4量，如有恶心呕吐可提前半小时服吗叮啉。维持疗程开始前常规查肝、肾功能和血常规。 RIF 0.135(半片)/kg.d 分3次po w1-2; d1-2半量 ATRA 20-30mg/m2.d 分次po w1-2 MTX 20mg/m2 po(

35、睡前空腹) qw w3-12 6MP 50mg/m2 po(睡前空腹) qn w3-12 ATRA 20-30mg/m2.d 分次po w1-2 MTX 20mg/m2 po(睡前空腹) qw w3-12 6MP 50mg/m2 po(睡前空腹) qn w3-12BM(形态学和MRD)：维持d1 w12 w24 w48 w72，维 持结束，维持结束后w24 w48 (见附件1）心功能(ECG,超声,血CK-MB、Tn-T、Tn-I)：维持d1 维持结束，维持结束后w48 (见附件2）尿砷和尿肌酐：维持d1，维持结束，维持结束后w48 (见附件3）从巩固的d1算起满4周进入维持，治疗开始前的条件

36、同上。维持和交替：，合共8个周期，预期满96周结束。每个周期需用足或累计用足RIF和/或ATRA2周(14天)，而10周的MTX+6MP则包含服药和暂停服药(因感染、肝损或WBC低等)的时间，停药不补服和顺延，满10周即进入下一周期。需调整MTX/6MP剂量，当ANC正常上限的10倍、或总胆红素正常上限的3倍时暂停维持治疗。如MRD阳性(110-4)，1-2周内复查，如仍阳性，以后需每月1次检查MRD和细胞形态学。附件1. 白血病融合基因检查项目(多重RT-PCR)MLLex/AFXt(X;11)(q13;q23).AML，ALL*SIL/TAL1del(1)(p32;p32)T-ALLMLL

37、ex/AF1qt(1;11)(q21;q23)AML-M4/M5/M1-2，ALL*，JMMLMLLex/AFpq混合系列白血病基因/1号染色体着丝粒伙伴基因MLLex/AF1pt(1;11)(p32;q23)AML，ALL*，JMMLE2A/PBX1t(1;19)(q23;q13)B-ALLNPM/ALKt(2;5)(p23;q35)NHL-ALCL#AML1/MDS（EVI1）t(3;21)(q26;q22)AML*，CML，MDSAML1/ETOt(8;21)(q22;q22)AML-M2/M1MLLex/AF4t(4;11)(q21;q23)AML-M0/2/4/5/7，B-ALL*，

38、T-ALL，JMMLEL/PDGFR etst(5;12)(q31;p13)CMML，aCMLNPM/RARt(5;17)(q32;q21)AML-M3/M2DEK/CANt(6;9)(p23;q34)AML-M1/M2/M4*MLLex/AF6t(6;11)(q27;q23)AML-M4/M5/M1-2/7*，T-ALL*，JMMLHOX11t(7;10)(q34;q24)/t(10;14)(q24;q11)AML，T-ALL#SET/CANt(9;9)(q32;q34)AULMLLex/AF9t(9;11)(p22;q23)AML-M4/M5/M0-2/7，B-ALL*，T-ALL，JMM

39、LTEL/ABL etst(9;12)(q34;p13)AML-M0，aCML，ALL，CMLMLLex/AF10t(10;11)(p12;q23)AML-M4/M5/M0-2/7，B-ALL*，T-ALL，JMMLMLLex/MLLext(11;11)(q23;q23)AMLPLZF/RARt(11;17)(q23;q21)AML-M3/M2E2A/HLFt(17;19)(q22;p13)B-ALL*CBF/MYH11Inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13q22)AML-M4eo#TLS/ERG(16;21)(p11;q22)AML*，ALL*TEL/AML1t(12;21

40、)(p13;q22)B-ALL#S-PML/RAR(短型)t(15;17)(q22;q21)AML-M3#L-PML/RAR(长型)t(15;17)(q22;q21)AML-M3#MLLex/ELLt(11;19)(q23;p13.1)AML-M4/M5/M0-2，JMMLMLLex/ENLt(11;19)(q23;p13.3)AML-M4/5/M0-2/7，B-ALL*，T-ALL#，JMMLV-PML/RAR(变异型)t(15;17)(q22;q21)AML-M3#BCR/ABLt(9;22)(q34;q11)B/T-ALL*，CML，AML-M0/M1/M2* *表示预后差，#表示预后较

41、好；送中山三院血液内科实验室；肝素充分抗凝，不要有凝块，置于冰壶中3小时内送检；该检查是可选项目，但建议送检。附件2. MRD（RQ-PCR方法检测）治疗前 巩固治疗开始前 巩固治疗结束 维持治疗满12周 维持治疗满24周获得融合 (巩固开始前-70天) (维持开始前-70天) (ATO/RIF开始前-70天) (ATO/RIF开始前-70天)基因类型 ATRA ATRA +RIF/ATO ATRA+RIF/ATO ATRA +RIF/ATO(PCR方法) MA MTX +6MP MTX +6MP MTX +6MP维持治疗满48周 维持治疗满72周 维持治疗结束 维持结束满24周 维持结束满48周(ATO/RIF开始前-70天) (ATO/RIF开始前-7